TPLO (ТПЛО) при разрыве крестовидной связки у собаки

От /

Определение понятия метода TPLO (ТПЛО)

TPLO — это сокращенное название операции, заключающейся в хирургическом выравнивании наклона большеберцового плато при помощи остеотомии, которая позволяет стабилизировать коленный сустав у собак с разрывом передней крестовидной связки. Является «золотым стандартом» лечения разрыва ПКС у собак во всем мире (см. рисунок 1 и видео 1).

Синонимы или схожие по смыслу операции: ТПЛО, CCWO, TTA, CWO, TTO
Сокращения: TPLO — tibial plateau leveling osteotomy; ПКС — передняя крестовидная связка (альтернативное название ККС — краниальная крестовидная связка)

Принцип TPLO

Рисунок 1. Суть операции TPLO заключается в проведении хирургического распила (остеотомии) большеберцовой кости с дальнейшим поворотом плато и его фиксации специальной пластиной

Видео 1. Подробное анимационное видео об оперативном лечении разрыва передней крестовидной связки методом TPLO у собаки

Историческая справка

Первая техника TPLO была впервые описана Slocum в 1993 году с целью устранения нестабильности в коленном суставе после разрыва ПКС. Стабилизация сустава достигалась уменьшением угла наклона большеберцового плато (примерно до 5-7 градусов), что приводило к устранению переднего смещения большеберцовой кости во время нагрузки конечности (см. научные статьи 25-26).

Схематичное объяснение механики операции

  • Для лучшего понимания смысла операции представьте себе, машину, которая находится на склоне и ее смещению в сторону наклона препятствует канат (рисунок А). По аналогии с нормальным коленным суставом, функцию каната выполняет крестовидная связка, а склона — наклон плато большеберцовой кости.
  • Если канат, удерживающий машину разорвется, то машина сместиться в низ. Также происходит и в коленном суставе при разрыве крестовидной связки — бедренная и большеберцовая кости без связки из-за наклона плато начинают смещаться.
  • Однако если наклон устранить и сделать поверхность ровной, то смещения машины происходить не будет, вне зависимости от того есть канат или нет (рисунок В). Аналогичным образом операция TPLO помогает стабилизировать коленный сустав при разрыве крестовидной связки — она «выравнивает» наклон плато вследствие чего кости в коленном суставе перестают смещаться без необходимости удержания их крестовидной связкой. 
Схематичное изображение механики TPLO

Рисунок А и В. Схематичное объяснение механики TPLO на примере машины, которая находится на наклонной поверхности, а удерживает ее от смещения вниз канат.

Крестовидная связка у собак

Крестовидными связками называют две связки расположенные в коленном суставе собаки, которые связывают между собой бедренную и большеберцовую кости. Благодаря этим связкам коленный сустав не смещается вперед или назад во время движений, при этом сохраняется его возможность сгибаться, разгибаться и ротироваться.

Различают:

  1. Переднюю или краниальную крестовидную связку (сокращенно ПКС);
  2. Заднюю или каудальную крестовидную связку (сокращенно ЗКС).

В полости сустава они располагаются крест-накрест по отношению друг к другу, отчего и получили свое название.

Анатомия коленного сустава и крестовидных связок у собак

Рисунок 2. Схематичное изображение расположения крестовидных связок в коленном суставе собаки

Причины разрыва передней крестовидной связки у собак

Исторически, основной причиной разрыва передней крестовидной связки и развитие в дальнейшем артроза у собак, как и у людей или кошек, считали травму.

Однако со временем было проведено множество исследований, которые свидетельствуют нам о том, что разрыв передней крестовидной связки у собак, в большинстве случаев происходит из-за ее постепенной дегенерации (разрушения), вследствие хронического воспаления, нарушения обменных и регенераторных процессов (см. научные статьи 1-13).

Другими важными факторами, влияющими на разрыв крестовидной связки, являются: порода собаки, анатомические особенности строения костей, масса тела, образ жизни, эндокринные заболевания и применяемые медикаменты.

Постановка диагноза повреждения крестовидной связки

Анамнез или история болезни

Разрывы передней крестовидной связки чаще всего диагностируют у собак средних и крупных пород в возрасте 2-8 лет. К наиболее предрасположенным породам, стоит отнести ретриверов, бульдогов, ротвейлеров, зенненхундов, овчарок, бульдогов, боксеров, ньюфаундлендов, стаффордширских терьеров, чао-чао и хасок.

Как правило, владельцы животных, жалуются на появление хромоты на тазовую конечность во время прогулки или после незначительной травмы. Выраженность хромоты снижается после нескольких дней с момента травмы. Медикаментозная терапия, чаще всего, дает небольшой и временный эффект (хромота уменьшается, но не проходит полностью).

В хронических случаях, может быть история длительной и/или периодической хромоты на тазовую конечность. Такая картина особенно характерна для частичного надрыва крестовидной связки.

На видео вы можете увидеть пример хромоты у собак с разрывом ПКС

Клиническая картина

При осмотре у собак отмечается опорная хромота на тазовую конечность (при свежих разрывах крестовидной связки опора на конечность может отсутствовать). В более хронических случаях определяется снижение мышечной массы на поврежденной конечности. При проведении пальпации часто выявляют признаки воспаления и болезненности в коленном суставе различной степени выраженности.

Для выявления нестабильности коленного сустава проводят два теста:

  • Тест выдвижного ящика (рис. 4)
  • Компрессионный тест голени или тест Хендерсона (рис. 3)

Положительные тесты являются специфическим признаком разрыва передней крестовидной связки в коленном суставе. В ряде случаев требуется проведение седации/анестезии для проведения таких тестов (например, выраженная болезненность, частичная нестабильность, фиброз околосуставных тканей, темперамент животного).

Компрессионный тест голени и тест выдвижного ящика при разрыве крестовидной связки

Рисунок 3 и 4. Техника выполнения компрессионного теста голени (слева) и теста выдвижного ящика (справа).

Дополнительные методы диагностики

В большинстве случаев достаточно проведения рентгенографии с целью подтверждения диагноза и планирования операции (рис. 5). В более редких случаях может потребоваться проведение магнитно-резонансного исследования коленного сустава или артроскопия.

Рентгенография собаки с разрывом крестовидной связки

Рисунок 5. Рентгенограмма в боковой проекции собаки с разрывом передней крестовидной связки.

МРТ коленного сустава собаки с разрывом крестовидной связки

Рисунок 6. МРТ коленного сустава в сагиттальной проекции у собаки с разрывом передней крестовидной связки.

Методы лечения разрыва передней крестовидной связки

Консервативная (медикаментозная) терапия при разрыве крестовидной связки заключается в обеспечении покоя, приеме противовоспалительных средств и реабилитации. В большинстве случаев оказывается низкоэффективной, так как не помогает стабилизировать коленный сустав, что приводит к прогрессированию артроза и хронической хромоте. Обычно к ней прибегают при невозможности проведения хирургического лечения.

С точки зрения хирургии, существует много методов стабилизации коленного сустава:

  • Внутрисуставные методы протезирования крестовидной связки
  • Внесуставные методы стабилизации коленного сустава
  • Остеотомии большеберцовой кости (TPLO, CBLO, TTA, TTO, CCWO)

Однако по результатам большого количества сравнительных исследований, наиболее эффективной операцией является TPLO (см. научные статьи 14-21), которая на данный момент является методом выбора («золотым стандартом») при хирургическом лечении разрыва передней крестовидной связки.

Операция TPLO (ТПЛО) у собак

Основной принцип TPLO заключается в изменении угла наклона плато большеберцовой кости с целью стабилизации коленного сустава после разрыва крестовидной связки (рекомендуем к простру видеозапись для лучшего понимания техники операции).

Осмотр коленного сустава и менисков

Часто у животных с разрывом передней крестовидной связки из-за нестабильности в коленном суставе происходит повреждение менисков. Поэтому при проведении оперативного вмешательства, хирург обычно проводит осмотр полости коленного сустава, удаляет при необходимости поврежденную часть мениска и обильно промывает сустав.

Этапы операции TPLO

  1. Диагностика и планирование
    На этом этапе проводят осмотр животного для постановки диагноза, планирование операции по рентгеновским снимкам. При подтверждении диагноза — проходят предоперационное обследование и согласовывают дату операции.
  2. Оперативное вмешательство
    • Госпитализация животного
    • Индукция и поддержание анестезии
    • Подготовка места операции (стрижка шерсти, антисептическая обработка)
    • Проведение оперативного доступа к коленному суставу и голени
    • Изменение угла наклона большеберцового плато
    • Фиксация костных фрагментов накостной пластиной
    • Наложение швов на операционную рану
  3. Контрольные рентгеновские снимки
    По снимкам оценивают корректность проведенной операции
  4. Пробуждение после анестезии и выписка
    Все животные просыпаются после анестезии под контролем врача, далее их выписывают домой в стабильном состоянии. Дают послеоперационные рекомендации.
  5. Повторный осмотр и реабилитация
    Примерно через 2 недели после операции проводят повторный осмотр и снятие швов. Также через 1 и 2 месяца после операции делают рентгеновские снимки для контроля за процессом заживления костей. Занятия с реабилитологом дополнительно ускоряют процесс восстановления после операции.
Рентгенография после TPLO у собаки (до/после)
Рентгенография после TPLO у собаки (до/после)

Рентгенограммы до и после операции TPLO

Плюсы и минусы TPLO

Основные преимущества операции

  • Стабилизация коленного сустава (сустав остается стабильным без крестовидной связки)
  • Снижение рисков и скорости развития артроза коленного сустава
  • Подходит для большинства собак с разрывом крестовидной связки
  • Хорошие и долгосрочные функциональные результаты
  • Низкая частота осложнений по сравнению с другими методами

Потенциальные минусы операции

  • Хирургические риски (любое оперативное вмешательство связано с риском развития осложнений)
  • Необходимо обеспечить послеоперационный уход за животным (дача медикаментов, ограничение подвижности)
  • Финансовые траты на оперативное вмешательство, подготовку и восстановление
  • Нет гарантии полного восстановления (TPLO эффективно примерно в 90-95% случаев)

Послеоперационный уход, восстановление и реабилитация после TPLO

Процесс восстановления после операции ТПЛО занимает 8-12 недель и является важным этапом для профилактики развития осложнений.

Восстановление после TPLO:

  1. Ранний послеоперационный период (первые 2 недели)
    • В этот период обычно рекомендуют минимизировать физическую активность животного (короткие пешие прогулки для справления естественных нужд)
    • Дача медикаментов, ношение воротника, защита, обработка и снятие швов на 12-14 сутки после операции
    • В этот период часто отмечается отек конечности, могут быть небольшие синяки и покраснения 
  2. Средний послеоперационный период (2-8 неделя после операции)
    • Допускаются более длительные пешие прогулки на поводке, способствующие улучшению подвижности в суставе
    • Физиотерапия и занятия с реабилитологом ускоряют процесс заживления и максимизируют функциональные результаты
    • Хромота обычно становится все менее и менее выраженной с течением этого времени
    • Контрольные рентгеновские снимки проводят через 1 и 2 месяца после операции для контроля за процессом заживления
  3. Отдаленный послеоперационный период (8-12 неделя после операции)
    • В этот период постепенно возвращаются к привычным физическим нагрузкам
    • Проводят периодические осмотры у ветеринарного врача (1 раз в 3-6 месяцев)

Послеоперационный уход:

  • Ограничение подвижности (дозированные физические нагрузки)
  • Прием медикаментов (обезболивающие препараты)
  • Уход за швами (обработка антисептиком, защитный воротник)
  • Контроль за массой тела и физиотерапия

Результаты после операции TPLO

Операция ТПЛО зарекомендовала себя, как оптимальный метод лечения разрыва передней крестовидной связки у собак. С функциональной точки зрения, функция оперированной конечности, восстанавливается в 90-95% случаев (22). Доказано снижение частоты и скорости развития артроза коленного сустава после операции (23). В исследованиях, посвященных отзывам владельцев после операции, подавляющее большинство (90% и более от опрошенной группы) довольны или удовлетворены результатами операции (24).

Клинические примеры

Ниже на видео представленные результаты после стабилизации коленного сустава методом ТПЛО через 3, 4 и 8 недель.

Осложнения после TPLO

Любое оперативное вмешательство в живой организм связано с риском развития осложнений. Частота осложнений после проведения TPLO составляет примерно 4-7% по данным множества исследований. Большая часть осложнений не требует проведения повторного оперативного вмешательства и устраняется консервативным путем.

Возможные (потенциальные) осложнения:

  1. Развитие инфекции — при вмешательстве в живой организм, даже не смотря на проведение операции в условиях стерильной операционной, существует риск попадания бактерий в рану. Обычно инфекция проявляется в виде отека конечности, усиления хромоты, повышении температуры.
  2. Замедленное заживление — в редких случаях отмечается замедленное заживление костей, чаще всего это связано с несоблюдением послеоперационных рекомендаций по ограничению подвижности. Другими причинами могут быть избыточная масса тела, нарушение обменных процессов в организме.
  3. Поломка имплантов или их расшатывание — при использовании современных пластин и винтов такое осложнение встречается редко, обычно оно связано с техническими ошибками во время операции или несоблюдением послеоперационных рекомендаций.
  4. Повреждение менисков — у небольшого числа пациентов, после операции может наблюдаться отсроченное повреждение менисков в коленном суставе. Травма менисков проявляется в виде хромоты на оперированную конечность через несколько месяцев или лет после операции.
  5. Развитие остеоартроза (артроза) — несмотря на успешно проведенную операцию, у собак может прогрессировать артроз в суставе. Плановые осмотры у ветеринарного врача, позволят своевременно выявить проблему и начать лечение.
  6. Сохранение нестабильности в суставе — такой феномен может наблюдаться после проведения TPLO, в ряде случаев требуется дополнительная стабилизация сустава при помощи специальной связки.

Ответы на частые вопросы

1. Стоимость или цена операции TPLO?

Стоимость операции варьируется и составляет примерно 700-1300$ (в стоимость включены: прием, диагностика, обследование, операция, анестезия и восстановление). На стоимость влияет количество человек в операционной бригаде, оснащение ветеринарной клиники, используемые инструменты, расходные материалы и другие траты ветеринарного учреждения (аренда, налоги).

2. Отек конечности после операции, синяки и гематомы

В первые несколько суток после операции, усиливается воспаление в тканях и часто отмечается отек конечности, синяки и покраснения кожи. Страшного в этом ничего нет, все проходит самостоятельно в течение 7-10 суток после операции. Дополнительного лечения не требуется.

3. Сколько времени собаке нельзя наступать на оперированную конечность?

Наступать на конечность можно сразу после операции. Важно не путать ограничение подвижности после операции с полным запретом наступать на конечность.

4. После операции на конечность накладывают гипс или другую повязку? Нужно покупать бандаж или ортез?

Нет, в этом нет необходимости. Дополнительная фиксация или иммобилизация конечности только будет ухудшать восстановительный процесс.

5. Как долго нужен уход за собакой? Нужно брать отпуск для этого?

Самый «трудный» период — первые две недели после операции. Так как в этот период приходится давать таблетки, обрабатывать и смотреть за швом, носить защитный воротник. Через две недели швы снимают и отменяют медикаменты. Дальнейший уход больше связан с ограничением подвижности. Постоянное наблюдение за животным не требуется. Обработки и дачу таблеток проводят 1-2 раза в сутки (утором и вечером) первые две недели после операции.

6.Нужно ли снимать пластину после операции TPLO?

Пластину удаляют если для этого есть показания, например инфицирование или отторжение импланта, расшатывание пластины. В остальных случаях, снятие пластины не требуется.

Список используемой литературы

Научные статьи

  1. Bleedorn JA, Greuel EN, Manley PA, et al. Synovitis in dogs with stable stifle joints and incipient cranial cruciate ligament rupture: A cross-sectional study. Vet Surg 2011;40:531–543.
  2. Muir P, Kelly JL, Marvel SJ, et al. Lymphocyte populations in joint tissues from dogs with inflammatory stifle arthritis and associated degenerative cranial cruciate ligament rupture. Vet Surg 2011;40:753–761.
  3. Neibauer GW, Menzel EJ. Immunological changes in canine cruciate ligament rupture. Res Vet Sci 1982;32:235–241.
  4. Klocke NW, Snyder PW, Widmer WR, et al. Detection of synovial macrophages in the joint capsule of dogs with naturally occurring rupture of the cranial cruciate ligament. Am J Vet Res 2005;66:493–499.
  5. Erne JB, Goring RL, Kennedy FA, et al. Prevalence of lymphoplasmacytic synovitis in dogs with naturally occurring cranial cruciate ligament rupture. J Am Vet Med Assoc 2009;235:386–390.
  6. Lawrence D, Bao S, Canfield PJ, et al. Elevation of immunoglobulin deposition in the synovial membrane of dogs with cranial cruciate ligament rupture. Vet Immunol Immunopathol 1998;65:89–96.
  7. Lawrence D, Bao S, Canfield PJ, et al. Elevation of immunoglobulin deposition in the synovial membrane of dogs with cranial cruciate ligament rupture. Vet Immunol Immunopathol 1998;65:89–96.
  8. Comerford EJ, Innes JF, Tarlton JF, et al. Investigation of the composition, turnover, and thermal properties of ruptured cranial cruciate ligaments of dogs. Am J Vet Res 2004;65:1136–1141.
  9. Muir P, Danova NA, Argyle DJ, et al. Collagenolytic protease expression in cranial cruciate ligament and stifle synovial fluid in dogs with cranial cruciate ligament rupture. Vet Surg 2005a;34:482–490.
  10. Baird AEG, Carter SD, Innes JF, et al. Genetic basis of cranial cruciate ligament rupture (CCLR) in dogs. Connect Tissue Res, 2014a;55;275–281.
  11. Hayashi K, Frank JD, Dubinsky C, et al. Histologic changes in ruptured canine cranial cruciate ligament. Vet Surg 2003a; 32:269–277.
  12. Hayashi K, Frank JD, Hao Z, et al. Evaluation of ligament fibroblast viability in ruptured cranial cruciate ligament of dogs. Am J Vet Res 2003b;64:1010–1016.
  13. Hayashi K, Bhandal J, Rodriguez CO, Jr, et al. Vascular distribution in ruptured canine cranial cruciate ligament. Vet Surg 2011b; 40:198–203.
  14. Au KK, Gordon-Evans WJ, Johnson AL, et al. Comparison of short and long term function and radiographic osteoarthrosis in dogs with naturally occurring cranial cruciate ligament injury receiving postoperative physical therapy and tibial plateau leveling osteotomy or lateral fabellar suture. Proceedings of the Veterinary Orthopedic Society Annual Conference. Steamboat Springs, CO, 2009, p. 14.
  15. Casale SA, McCarthy RJ. Complications associated with lateral fabellotibial suture surgery for cranial cruciate ligament injury in dogs: 363 cases (1997 – 2005). J Am Vet Med Assoc 2009; 234:229 – 235.
  16. Cook JL, Luther JK, Beetem J, et al. Clinical comparison of a novel extracapsular stabilization procedure and tibial plateau leveling osteotomy for treatment of cranial cruciate ligament defi ciency in dogs. Vet Surg
    2010; 39:315–323.
  17. Lazar TP, Berry CR, de Haan JJ, et al. Long — term radiographic comparison of tibial plateau leveling osteotomy versus extracapsular stabilization for cranial cruciate ligament rupture in the dog. Vet Surg
    2005; 34:133–141.
  18. Millis DL, Durant A, Headrick J, Weigel JP. Long term kinetic and kinematic comparison of cruciatedefi cient dogs treated with tibial plateau leveling osteotomy or modifi ed retinacular imbrications technique. Proceedings of the Veterinary Orthopedic Society Annual Conference. Big Sky, MT, 2008, p. 12.
  19. Boudrieau RJ. Tibial plateau leveling osteotomy or tibial tuberosity advancement? Vet Surg 2009; 38:1–22.
  20. Conzemius MG, Evans RB, Besancon MF, et al. Effect of surgical technique on limb function after surgery for rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. J Am Vet Med Assoc 2005; 226:232–236.
  21. Hoots EA, Petersen SW. Tibial plateau leveling osteotomy and cranial closing wedge ostectomy in a cat with cranial cruciate ligament rupture. J Am Anim Hosp Assoc 2005;41:395–399.
  22. Beer P, Bockstahler B, Schnabl-Feichter E. Tibial plateau leveling osteotomy and tibial tuberosity advancement — a systematic review. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere. 2018 Aug;46(4):223-235. English. doi: 10.15654/TPK-170486. Epub 2018 Aug 27. PMID: 30149404.
  23. Rayward RM, Thomson DG, Davies JV, Innes JF, Whitelock RG. Progression of osteoarthritis following TPLO surgery: a prospective radiographic study of 40 dogs. J Small Anim Pract. 2004 Feb;45(2):92-7. doi: 10.1111/j.1748-5827.2004.tb00209.x. PMID: 14984152.
  24. Livet V, Baldinger A, Viguier É, Taroni M, Harel M, Carozzo C, Cachon T. Comparison of Outcomes Associated with Tibial Plateau Levelling Osteotomy and a Modified Technique for Tibial Tuberosity Advancement for the Treatment of Cranial Cruciate Ligament Disease in Dogs: A Randomized Clinical Study. Vet Comp Orthop Traumatol. 2019 Jul;32(4):314-323. doi: 10.1055/s-0039-1684050. Epub 2019 Apr 3. PMID: 30943550.
  25. Reif U , Hulse DA , Hauptman JG. Effect of tibial plateau leveling on stability of the canine cranial cruciatedefi cient stifl e joint: An in vitro study. Vet Surg 2002; 31:147–154.
  26. Slocum B, Slocum TD. Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1993; 23:777–795.

Книги и другие учебные пособия

Поделиться ссылкой:

Прокрутить вверх