Пневмоторакс у собак и кошек

Пневмоторакс — это патологическое состояние характеризующееся скоплением свободного воздуха или газа в грудной полости (плевральном пространстве), что в свою очередь приводит к развитию дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Пневмоторакс у собак и кошек
Пневмоторакс у собак и кошек

Свободный воздух может поступать в грудную полость (плевральную полость) через нижние дыхательные пути (трахея, бронхи, легкие), пищевод или грудную стенку.

Проникающее ранение грудной клетки приводит к попаданию воздуха в плевральную полость из окружающей среды (рисунок 2). Повреждение трахеи, бронхов или легких вызывает поступление воздуха в грудную клетку из дыхательных путей (рисунок 1). Нарушение целостности пищевода также будет приводить к попаданию воздуха в плевральную полость из пищеварительного тракта.

Пневмоторакс принято классифицировать на травматический и спонтанный. Травматический пневмоторакс развивается у животных после воздействия какого-либо травмирующего фактора (падение с высоты или дорожно-транспортное происшествие) и подразделяется на закрытый (целостность грудной клетки не нарушена) и открытый (целостность грудной клетки нарушена). Спонтанный пневмоторакс развивается у животных на фоне различных заболеваний грудной клетки (легких, пищевода, бронхов), которые приводят к попаданию воздуха в плевральную полость (вторичный спонтанный пневмоторакс). Если причины появления воздуха в грудной клетке небыли установлены, то такой пневмоторакс называют первичным спонтанным (рисунок 3).

Классификация

  • Травматический пневмоторакс:
    • Закрытый (целостность грудной клетки не нарушена) — развивается на фоне тупой травмы грудной клетки (например, после падения животного с высоты или дорожно-транспортного пришествия);
    • Открытый (есть нарушение целостности стенки грудной клетки) — развивается на фоне проникающей травмы грудной клетки (например, проникающее в грудную полость пулевое или колющее ранение);
  • Спонтанный пневмоторакс:
    • Первичный — возникает у животных с неизвестной причиной пневмоторакса;
    • Вторичный — возникает при различных заболеваниях легких, бронхов или трахеи (например, при абсцессе легкого или опухолевом процессе)
Пневмоторакс у собак и кошек
Рисунок 1. Рентгенография органов грудной клетки собаки с закрытым травматическим пневмотораксом после дорожно-транспортного происшествия.
Пневмоторакс у собак и кошек
Рисунок 2. Интраоперационная фотография собаки с открытым травматическим пневмотораксом после покусов другим животным.
Пневмоторакс у собак и кошек
Рисунок 3. Интраоперационая фотография легочной буллы у собаки со спонтанным пневмотораксом

Анатомия

Грудная клетка — часть туловища животного образованная грудиной, ребрами, грудными позвонками и окружающими их мышцами. Грудная клетка содержит в себе грудную полость, которая с краниальной стороны ограничена входом в грудную клетку, с каудальной — диафрагмой, а с остальных сторон скелетом грудной клетки.

Грудная полость содержит в себе часть трахеи, бронхиальное дерево и легкие, каудальную часть пищевода, сердце, лимфатические узлы, тимус и магистральные кровеносные/лимфатические сосуды.

Пневмоторакс у собак и кошек
Грудная клетка образована гурдиной, ребрами и грудными позвонками, а также мышцами окружающими эти структуры.
Пневмоторакс у собак и кошек
К органам грудной клетки относят часть пищевода, нижние дыхательные пути (трахеи, бронхи и легкие), сердце и магистральные сосуды.

Изнутри грудная клетка выстлана плевральной оболочкой, которую можно разделить на висцеральную, покрывающую доли легких, и париетальную, покрывающую средостение и стенки грудной клетки.

Плевральное пространство  — это полость между легкими, средостением, перикардом и грудной клеткой, которая образована висцеральным и париетальным листками плевры. В норме в полости содержится только небольшое количество жидкости функционирующией в качестве лубриканта.

Пневмоторакс у собак и кошек
Взаимосвязь органов грудной клетки и плевры.
Пневмоторакс у собак и кошек
Схематичное изображение плевральных листков и полости.

Травматический пневмоторакс

Травматический пневмоторакс является самым распространенным видом пневмоторакса у собак и кошек (Monnet E., 2003; Kramek B.A., Caywood D.D., 1987; Fossum TW., 2007; Wingfield WE., Raffe MR., 2002; McCarthy TC., 1999). Травматический пневмоторакс подразделяют на открытый или закрытый, в зависимости от целостности грудной стенки (рисунок 2).

Открытый пневмоторакс возникает когда повреждение грудной стенки приводит к тому, что есть прямая коммуникация между плевральной полостью и внешней средой. В таком случае воздух поступает в плевральную полость в вазе вдоха и выходит в фазе выдоха (исключением является напряженный пневмоторакс).

Закрытый пневмоторакс возникает у животных после травм без нарушения целостности грудной стенки. Такой пневмоторакс связан, как правило, с повреждением легочной паренхимы при травме из-за резко возросшего давления в дыхательных путях. Гораздо реже повреждаются крупные бронхи или трахея.

Основные причины открытого пневмоторакса: кусанные, рваные или огнестрельные раны, переломы ребер. Также описаны ятрогенные причины: удаление торакостомической трубки, проведение торакоцентеза, несостоятельность швов после торакотомии, фенестрация межпозвоночного диска и целиотомия (Bartels KE. et al., 2003; Minihan AC. et al., 2004).

Закрытый пневмоторакс возникает после тупой травмы (падение с высоты, дорожно–транспортное происшествие, удар конечностью) или ятрогенно (бронхоскопия, разрыв трахеи при интубации кошек, аспирационной биопсии)(Mitchell SL. et al., 2000; King LG., Hendricks JC. 1994).

Небольшие закрытые повреждения часто проходят самостоятельно без лечения. Паренхима легких может эффективно восстанавливаться, а свободный воздух постепенно самостоятельно всасывается из плевральной полости.

Открытые повреждения грудной клетки обычно приводят к поступлению большого количества воздуха в плевральную полость, что приводит к ателектазу легких и сниженной вентиляции. В редких случаях может образовываться напряженный пневмоторакс — когда воздух во время вдоха поступает в грудную клетку, но не выходит из нее при выдохе.

Пневмоторакс у собак и кошек
Механизм попадания воздуха в плевральную полость при травматическом открытом пневмотораксе в фазу вдоха и выдоха
Пневмоторакс у собак и кошек
Рентгенограмма собаки с закрытым травматическим пневмотораксом

Спонтанный пневмоторакс

Под спонтанным или самопроизвольным пневмотораксом подразумевают появление воздуха или газа в плевральной полости без предшествующих травматических или ятрогенных повреждений (Valentine A. et al., 1996; Yoshioka M.M., 1982). В таких случаях чаще всего воздух в грудную полость поступает из легочной паренхимы, однако источником свободного газа или воздуха могут также быть трахея, бронхи, пищевод и газообразующие бактерии (O’Neill S., 1987).

Спонтанный пневмоторакс также можно подразделить на первичный и вторичный в зависимости от данных анамнеза, клинического осмотра и дополнительных методов диагностики (рентгенография, компьютерная томография, торакоскопия)(Tanaka F. et al., 1993; Murphy DM., Fishman AP., 1988; Holtsinger RH. et al., 1993). Если после обследования причина появления воздуха в плевральной полости так и не выяснялась, то его называют первичным спонтанным пневмотораксом. К нему также относят пневмоторакс вызванный разрывом легочного пузыря или буллы, так как этиология их возникновения на легких неизвестна. 

Описанные причины спонтанного пневмоторакса: бактериальная пневмония, абсцесс легкого, мигрирующие инородные тела, паразитарные гранулемы, дирофиляриоз, опухоль легкого, буллезная эмфизема, легочные пузыри (блебы) и буллы (Puerto DA. et al. 2002).  Самая распространенная причина спонтанного пневмоторакса — разрыв легочного пузыря или буллы (Kramek BA. et al., 1985).

Пневмоторакс у собак и кошек
Легочной пузырь
Пневмоторакс у собак и кошек
Легочная булла 1 типа
Пневмоторакс у собак и кошек
Буллезная эмфизема легкого

Определение понятий и разновидности булл

Легочным пузырем или блебой (pulmonary bleb) называют скопление воздуха внутри слоев висцеральной плевры (рисунок 4А и 5), которое чаще всего распологается в области верхушек долей легких (Lipscomb VJ. et al., 2003).

Легочной буллой называют непокрытое изнутри эпителием пространство, заполненное воздухом, внутри висцеральной плевры, образующееся из-за разрушения, растяжения или слияния межальвеолярных перегородок (рисунок 4B-D).

Классификация легочных булл по L.Reid:
I тип — Буллы исходят из легкого на узкой ножке и располагаются практически экстрапаренхиматозно. Буллы I типа располагаются обычно в области верхушек легких (рисунок 3, 4B и 5);
II тип — Буллы исходят из субплевральной паренхимы и соединены с легочной тканью при помощи относительно широкого основания. Внутренняя часть буллы состоит из эмфизематозной ткани легкого, наружная стенка сформирована плевральной оболочкой выстланной мезотелиальными клетками (рисунок 4C и 6);
III тип — Буллы состоят из эмфизематозной легочной ткани, не имеют четкой границы между буллой и нормальной паренхимой легкого (буллезная эмфизема легкого)(рисунок 4D).

Пневмоторакс у собак и кошек
Рисунок 4. (A) Легочной пузырь; (B) Булла 1 типа; (С) Булла 2 типа; (D) Булла 3 типа.
Пневмоторакс у собак и кошек
Рисунок 5. Микрофотография легочного пузыря. Воздух накапливается между листками висцеральной плевры. Отмечается выраженное утолщение плевры и отсутствие эпителиальной выстилки. Нет связи между полостью с воздухом и легочной паренхимой. Присутствует перевирические эмфизематозные изменения и мышечная гипертрофия дыхательных протоков. Гематоксилин и эозин, 200х.
Легочная булла
Рисунок 6. Микрофотография легочной буллы. Отмечается взаимосвязь буллы с нижележащей легочной паренхимой и присутствие эпителиальной выстилки. Есть выраженные перефирические эмфизематозные изменения и локальный ателектаз. Присутствует мышечная гипертрофия вокруг дыхательных протоков.

Напряженный или клапанный пневмоторакс

Эта разновидность пневмоторакса развивается в случае образования клапанной структуры, которая пропускает воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или внешней среды в плевральную полость, и препятствует его выходу обратно. В такой ситуации с каждым дыхательным движением животного количество свободного воздуха и давление в плевральной полости нарастают.

Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды.

Напряженный (клапанный) пневмоторакс развивается чаще у животных с закрытым травматическим пневмотораксом, однако может развиваться и при других видах пневмоторакса.

Пневмоторакс у собак и кошек

Рисунок 7. Прямая рентгенограмма собаки с левосторонним напряженным пневмотораксом. Обратите внимание на смещение средостения в правую сторону. Округлая мягкотканная тень с левой стороны грудной клетки — это легочная киста, стрелками обозначена тень от спавшихся долей левого легкого

Диагностика

Заподозрить наличие травматического пневмоторакса у животного можно по характерному анамнезу и клиническим симптомам. Сложнее дело обстоит с диагностикой спонтанно возникшего пневмоторакса, так как не всегда удается определить причину появления воздуха в грудной полости даже после клинического осмотра и визуальных методов диагностики.

Клинически животные компенсируют пневмоторакс учащением частоты дыхательных движений и поступают на прием к ветеринарному врачу с жалобами на нарушение дыхания, тахипноэ, кашель, рвоту, летаргию, беспокойство, бледность/синюшность слизистых оболочек или непереносимость физических нагрузок. Выраженность клинических симптомов варьируется в зависимости от степени и длительности пневмоторакса. Например, большой объем свободного воздуха в плевральной полости, набранный за короткий промежуток времени, приведет к выраженному нарушению дыхания.

В ходе клинического осмотра могут быть выявлены сломанные ребра, кровотечение, подкожная эмфизема, проникающее инородное тело, вдавленный сегмент грудной клетки и другие находки (рисунок 8 и 9).

Пневмоторакс у собак и кошек
Рисунок 8. Рентгенография собаки с множественными кусаными ранами. Обратите внимание на сломанные ребра и подкожную эмфизему.
Пневмоторакс у собак и кошек
Рисунок 9. Проникающая рана грудной клетки с инородным предметом у собаки.

Стабилизация состояния

Пациентам с дыхательной недостаточностью необходимо дополнительное поступление кислорода (оксигенация), которое можно обеспечить при помощи маски или кислородной камеры. Для минимизации стресса животное должно находится в покое и ему следует проводить только необходимые на данный момент манипуляции. Более детальный клинический осмотр и исследования можно отложить до стабилизации состояния пациента.

Плевральную пункцию проводят с диагностической (для подтверждения наличия свободного воздуха или газа в плевральной полости) и лечебной целью (для восстановления нормального дыхания). Это не сложная и быстрая процедура, которую в большинстве случаев можно провести без седации/анестезии животного.

Постановка внутривенного катетера необходима для проведения торакоцентеза под седацией или если у животного есть нарушение работы сердечно-сосудистой системы, а также пациентам с политравмой для введения жидкостей, обезболивающих и других препаратов (при постановке катетера можно провести забор необходимых анализов крови).

Плевральная пункция (плевроцентез или торакоцентез)

Расходные материалы. Для торакоцентеза используют иглы диаметром 20-22G присоединенные к удлинителю с переходником и шприц большого объема (50 мл). Инъекционные иглы можно заменить иглой “бабочкой” соответствующего диаметра (рисунок 10). Также не стоит забывать о том, что игла должна быть достаточно длинная для прохождения грудной клетки.

Пневмоторакс у собак и кошек
Рисунок 10. Шприц с иглой "бабочкой" (нижний набор) или инъекционная игла с удлинителем + трехходовой переходник и шприц
Пневмоторакс у собак и кошек
Рисунок 11. На картинке схематично изображено распределение свободного газа или воздуха в плевральной полости при пневмотораксе

— В связи с особенностью строения средостения у собак и кошек — торакоцентез проводят с двух сторон грудной клетки
— В зависимости от состояния и темперамента животного дополнительно может потребоваться проведение местной анестезии, седации или наркоза
— Не забывайте каждый раз фиксировать количество удаленного воздуха из плевральной полости для оценки эффективности лечения в динамике

Техника пункции. Животное укладывают в стернальное положение (лежа на грудной клетке) и дополнительно проводят оксигенацию. Выбривают небольшой участок волосяного покрова на латеральной поверхности грудной клетки в области 6-9 межреберья и проводят антисептическую обработку кожи.  Иглу медленно вводят по краниальной поверхности 7,8 или 9 ребра, немного дорсальнее реберно-хрящевого сочленения (рисунок 12). Постепенно продвигая иглу в сторону плевральной полости, создают отрицательное давление в шприце. Таким образом, при попадании иглы в плевральное пространство в шприце сразу же появится воздух, что будет свидетельствовать о корректном положении иглы. Воздух аспирируется из грудной полости в шприц, далее при помощи переходника его удаляют во внешнюю среду (рисунок 13). Процедуру проводят до появления отрицательного давления в плевральной полости.

Пневмоторакс у собак и кошек
Рисунок 12. Иглу вводят в грудную клетку краниальнее 7-9 ребра. Обратите внимание, переходник не дает поступать воздуху из внешней среды в систему.
Пневмоторакс у собак и кошек
Рисунок 13. Аспирированный воздух удаляют из шприца во внешнюю среду при помощи переходника.

Визуальные методы диагностики

Рентгенография

Для полноценной оценки органов грудной клетки необходимо провести рентгенографию в 2 или 3 проекциях. Рентгенографию проводят животным в стабильном состоянии (особенно опасна рентгенография в вентродорсальной проекции). 

Основные вопросы:
— Есть ли у животного признаки пневмоторакса?
— Есть признаки других патологий грудной клетки? Могли они привести к появлению пневмоторакса?

Рентгенография отличный метод диагностики пневмоторакса. Сложнее дело обстоит у животных с легочными буллами и пузырями, так как чувствительность рентгенографии по выявлению этих патологий составляет 0-50% (Lipscomb VJ. et al. 2003; Au JJ. et al. 2006).

При оценке рентгенограмм важно дифференцировать свободный воздух в плевральной полости от воздуха в легочной ткани. При поступлении воздуха в плевральное пространство происходит ателектаз долей легких и их рентгенологическая плотность возрастает. Дифференцировать воздух в легочной ткани от свободного в плевральном пространстве можно по сосудистому рисунку, который присутствует в легких. На боковых проекциях у животных с пневмотораксом силуэт сердца смещается в дорсальном направлении относительно грудины (рисунок 14 и 15).

Пневмоторакс у собак и кошек
Рисунок 14. Боковая рентгенограмма собаки с пневмотораксом. Обратите внимание, что силуэт сердца смещен в дорсальном направлении. На снимке можно также отметить ателектаз каудальных долей легких.
Пневмоторакс у собак и кошек
Рисунок 15. Вентродорсальная рентгенография собаки с пневмотораксом. На снимке можно увидеть ателектаз всех долей легких.

Компьютерная томография и торакоскопия

К дополнительным методам диагностики относят компьютерную томографию (КТ) и торакоскопию (рисунок 16 и 17) (McCarthy TC., 1999).

Компьютерная томография является более чувствительным методом диагностики по сравнению с рентгенографией. КТ позволяет получить более детальную информацию у животных с заболеваниями легких, трахеи, бронхов, пищевода и других структур грудной клетки. Однако несмотря на очевидные плюсы КТ, в ряде публикаций, чувствительность диагностики булл и пузырей у собак со спонтанным пневмотораксом оказалась низкой и ее целесообразность у таких пациентов дискутабельна (Reetz JA. et al. 2013). 

Торакоскопия является отличным способом диагностики и выяснения этиологии пневмоторакса. При помощи эндоскопии можно точно идентифицировать участок поступления воздуха в плевральную полость и определить степень поражения легких (локальное, многоочаговое или диффузное), что позволяет спланировать хирургическое вмешательство (Treasure T., 2007). 

Пневмоторакс у собак и кошек
Рисунок 16. Внутрилегочные посттравматические буллы у собаки
Пневмоторакс у собак и кошек
Рисунок 17. Найденная при торакоскопии легочная булла у собаки

Алгоритм классификации, стабилизации и лечения пневмоторакса

Пневмоторакс у собак и кошек
Схема 1. Алгоритм классификации, стабилизации и лечения пневмоторакса

Лечение

Консервативная терапия

Закрытый травматический пневмоторакс

Лечение закрытого травматического пневмоторакса зависит от скорости поступления и количества свободного воздуха в грудной клетке. Например, если пневмоторакс это случайная находка на рентгенограмме (клинические признаки отсутствуют), то специфического лечения пациенту не требуется, достаточно динамического наблюдения.

В подавляющем большинстве случаев травматического пневмоторакса достаточно проведения однократного торакоцентеза, однако если животному требуется аспирировать воздух из грудной клетки несколько раз в сутки (больше 2-3 раз за 24 часа), то в таком случае будет целесообразно провести установку торакального дренажа (Puerto DA. et al. 2002).

Скачивание воздуха по торакальному дренажу проводят каждые 2-4 часа или с постоянной скоростью при помощи аспиратора (особенно когда за короткое время набирается большое количество воздуха в плевральной полости или у животного напряженный пневмоторакс). Далее при позитивной динамике от лечения частоту скачивания воздуха уменьшают.

Торакостомическую трубку как правило устанавливают на 24-72 часа — этого времени обычно достаточно в большинстве случаев. Далее животным рекомендуют покой в течение 2 недель после травмы для полного заживления поврежденной ткани легкого.

Открытый травматический пневмоторакс

Если у животного присутствует или подозревается открытая травма грудной клетки, то волосяной покров вокруг ранения нужно выстричь, провести асептическую обработку раны и закрыть ее стерильной неприлипающей и герметичной повязкой.

Далее пациента стабилизируют при помощи жидкостной терапии, оксигенации, торакоцентеза, торакостомии, антибиотиков широкого спектра действия, анальгетиков и других необходимых препаратов/манипуляций.

После стабилизации состояния пациента, ему проводят рентгенографию или другие визуальные методы диагностики (КТ, УЗИ). Следующим этапом проводят торакотомию для оценки степени повреждения грудной клетки и ее лаважа, а также реконструкции дефекта грудной стенки и первичной хирургической обработки раны (Scheepens ETF. et al., 2006; Shahar R. et al., 1997).

Ятрогенный пневмоторакс

Ятрогенный пневмоторакс может развиться после торакоцентеза, тонкоигольной биопсии легкого, постановки торакостомической трубки, баротравмы в ходе анестезии или механической вентиляции (Teske E. et al., 1991; Manning MM, Brunson DB., 1994; King LG, Hendricks JC., 1994; Brown DC, Holt D., 1995).

Лечение ятрогенного пневмоторакса обычно начинают с торакоцентеза или постановки торакостомической трубки (если воздух набирается очень быстро или плевральной пункцией не удается создать отрицательное давление в грудной полости). Если пневмоторакс сохраняется в течение 48-72 часов — рекомендовано проведение диагностической торакотомии.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс можно лечить как консервативным, так и хирургическим методом. Консервативное лечение схожее с таковым при других видах пневмоторакса (торакоцентез или торакостомия). При выборе метода лечения очень важно провести визуальную диагностику, чтобы дифференцировать первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс. Например, если причина пневмоторакса абсцесс или опухоль легкого, то лечением выбора будет лобэктомия пораженной доли легкого, а не консервативная терапия.

У собак со спонтанным пневмотораксом, хирургическое лечение имеет лучший прогноз по сравнению с консервативной терапией и проведение операции рекомендовано как можно быстрее после стабилизации состояния. Так например, рецидивы при консервативной терапии составляют примерно 50% случаев, а при хирургическом лечении только 3% (Pureto et al. 2002). 

Торакостомия

Есть два основных метода постановки торакостомической трубки — при помощи торакостомического троакара или хирургическим методом.

Техника троакара

Пневмоторакс у собак и кошек

Необходимые расходные материалы (торакостомическая трубка, переходник, скальпель, ножницы и шовный материал)

Пневмоторакс у собак и кошек

Схематичное изображение идеального расположения торакостомической трубки

Пневмоторакс у собак и кошек

После стандартной подготовки операционного поля и местной анестезии, производят небольшое раз кожи в области 10 межреберья

  • Процедуру проводят под общей анестезией;
  • Троакар вводят краниальнее передней поверхности ребра для профилактики повреждения межреберных сосудов и нервов;
  • При помощи левой руки контролируют глубину введения троакара в грудную полость;
  • После установки торакостомической трубки не забудьте провести контрольную рентгенографию для оценки положения дренажа в грудной клетке.
Пневмоторакс у собак и кошек

Торакостомическую трубку вместе с троакаром продвигают в кранио-вентральном направлении, создавая таким образом подкожный тоннель

Пневмоторакс у собак и кошек

Когда троакар достигает 7-8 межреберья, его проводят через межреберные мышцы под прямым углом в плевральную полость

    Пневмоторакс у собак и кошек

    После попадания троакара в плевральную полость, торакальную трубку продвигают внутрь грудной полости в кранио-вентральном направлении

    Пневмоторакс у собак и кошек

    После введения дренажной трубки на требуемую глубину, проводят удаление троакара и подсоединяют к ней переходник со шприцем/грушей или вакуумный аспиратор

    Пневмоторакс у собак и кошек

    На кожу вокруг трубки для профилактики аспирации воздуха накладывают кисетный шов и фиксируют дренаж при помощи шва “китайской ловушки для пальцев”

    Хирургический метод

    Пневмоторакс у собак и кошек

    Схематичное изображение оптимального положения торакостомической трубки

    Пневмоторакс у собак и кошек

    После стандартной подготовки операционного поля и местной анестезии, производят небольшой разрез кожи в области 10 межреберья

    Пневмоторакс у собак и кошек

    Фиксируют торакостомическую трубку при помощи гемостатического зажима

    Пневмоторакс у собак и кошек

    Далее тупым способом при помощи зажима создают подкожный туннель в кранио-вентральном направлении

    Пневмоторакс у собак и кошек

    В 7-8 межреберные направляют зажим перпендикулярно грудной клетки и вводят его в грудную полость

    Пневмоторакс у собак и кошек

    После проникновения в плевральную полость разжимают бранши гемостатического зажима и начинают продвигать внутрь грудной клетки торакостомическую трубку

    Пневмоторакс у собак и кошек

    После введения торакостомической трубки на требуемую глубину, присоединяют к ней переходник, далее фиксируют трубку к коже при помощи кисетного шва и “китайской ловушки для пальцев”

    Хирургическое лечение

    Травматический пневмоторакс

    Хирургическая ревизия необходима животным с открытым травматическим пневмотораксом. В ходе которой врач проводит обработку раны и ушивает дефект в грудной стенке. У таких пациентов обычно проводят латеральную (межреберную) торакотомию в области травмы. Также вводят антибиотики широкого спектра действия и берут бактериологический посев из раны. Объем поврежденных тканей у животных с открытым травматическим пневмотораксом как правило значительный и им после операции требуется интенсивная терапия в течение нескольких суток (Reetz JA., et al. 2013).

    В конце операции устанавливают торакостомическую трубку для эвакуации воздуха и жидкости из грудной полости, которую обычно удаляют через 24-48 часов. При необходимости в дренаж можно вводить местный анестетик (например, бупивакаин в дозе 1.5 мг/кг)(Thompson SE, Johnson JM., 1991; Conzemius MG. et al., 1994; Dhokarikar P. et al., 1996).

    Переломы ребер могут повреждать паренхиму легких и вызывать пневмоторакс, но он редко требует хирургического лечения.  Исключением могут быть множественные переломы ребер, приводящие к подвижности сегмента грудной клетки или значимая потеря мягких тканей в области сломанных ребер (Shahar R. et al., 1997).

    Спонтанный пневмоторакс

    Собакам со спонтанным пневмотораксом рекомендовано проведение диагностической торакотомии, за исключением пациентов с диагностированной медикаментозной патологией или диффузным поражением легких (Puerto DA. et al., 2002; Holtsinger RH, Ellison GW., 1995). Большинству кошек со спонтанным пневмотораксом помогает консервативная терапия, кроме животных с выявленными хирургическими заболеваниям в грудной клетке (Mooney ET. et al., 2012).

    Как правило осуществляют хирургический доступ в грудную клетку при помощи срединной торакотомии (стернотомии) или торакоскопии. Такой доступ позволяет провести ревизию всех органов грудной клетке (Gracia et al., 1996; Brissot HN. et al., 2003; Hazelrigg SR. et al., 1993; Liu HP. et al., 1995; Naunheim KS. et al., 1995; Liu HP. et al., 1999). Латеральную торакотомию проводят в частных случаях у животных с локальным или односторонним поражением легких.

    Пневмоторакс у собак и кошек

    Техника срединной стернотомии. Укладка животного и разрез кожи. Диссекция подкожных тканей и грудных мышц до сегментов грудины. Срединная остеотомия грудины осцилляторной пилой. Для хорошей визуализации грудной полости используют ранорасширитель Финочетто.

    Пневмоторакс у собак и кошек

    Ушивание операционной раны. Первым этапом устанавливают торакостомическую трубку. Сегменты грудины фиксируют 8-ми образными проволочными серкляжами. Далее рану зашивают в три этажа: мышцы, подкожные ткани и кожа.

    Пневмоторакс у собак и кошек

    Техника межреберной торакотомии. Укладка животного и разрез кожи (уровень межреберного доступа зависит от проводимой операции). Далее проводят острую диссекцию широчайшей, лестничной, зубчатой и межреберных мышцы. Аккуратно надрезают париетальную плевру. Для лучшей визуализации использую ранорасширитель Финочетто.

    Пневмоторакс у собак и кошек

    Ушивание операционной раны. Первым этапом устанавливают торакостомичесую трубку. Следующим накладывают простые узловые швы на ребра (сначала проводят нити, далее ассистент сопоставляет ребра между собой и хирург затягивает узлы). Отдельно сшивают между собой разрезанные мышцы. Зашивают подкожные ткани и кожу стандартным способом.

    В ходе ревизии грудной клетки необходимо осмотреть каждую долю легкого на наличие пузырей, булл, узлов, плеврита и других патологий. Так у животных с первичным спонтанным пневмотораксом многоочаговые поражения отмечаются в 37% случаев и развиваются с двух сторон грудной клетки в 26% случаев (Puerto DA. et al., 2002).

    Поиск места поступления воздуха из легких проводят с помощь водного теста и удержания позитивного давления в 20-30 см водного столба (видео 1 и 2).

    Видео 1. Срединная торакотомия и водный тест

    Видео 2. Межреберная торакотомия и водный тест

    Для оценки добавочной доли правого легкого может потребоваться диссекция каудальной части средостения. Если место утечки воздуха не выявлено, то проводят повторный водный тест и осматривают/погружают в воду каждую долю легкого по отдельности. Как только источник поступления воздуха будет найден — проводят частичную или полную лобэктомию пораженного легкого при помощи лигатур/швов или сшивающего аппарата (рисунок 18 и 19).

    Пневмоторакс у собак и кошек
    Рисунок 18. Найденная легочная булла в правой средней доле легкого
    Пневмоторакс у собак и кошек
    Рисунок 19. Частичная лобэктомия легкого при помощи сшивающего аппарата (GIA)

    В редких случаях во время торакотомии можно не найти причину пневмоторакса, что увеличивает шансы рецидива заболевания (Puerto DA. et al., 2002).

    Редко встречаются случаи когда во время торакотомии источник поступления воздуха в грудную клетку не был найден и у таких животных есть шансы рецидива заболевания. В случаях диффузного поражения легких стоит рассмотреть вариант оментализации или плевродеза грудной клетки (рисунок 20 и 21).

    Пневмоторакс у собак и кошек

    Рисунок 20. Оментализация долей легких у животного с диффузной патологией

    Пневмоторакс у собак и кошек

    Рисунок 21. Применение аутогемотрансфузии у животного с пневмотораксом — производят забор крови из яремной вены (~5-10 мл/кг) при помощи 20-50 мл шприца и вводят его в торакостомическую трубку (после каждой инъекции крови трубку промывают 10-20 мл физиологического раствора)(Oppenheimer N. et al., 2014)

    Послеоперационный уход

    Животные после торактомии нуждаются в интенсивном уходе и мониторинге, особенно в первые 24-48 часов после операции. Важно оценивать работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также обеспечить должный уровень анальгезии в раннем послеоперационном периоде. При необходимости дополнительно проводят оксигенацию, жидкостную терапию и применяют вазопрессоры. Оценивают кислотно-основное равновесие, газы и уровень электролитов в крови

    Торакостомическую трубку оставляют на месте обычно на 24-48 часов после операции и удаляют как только количество отделяемого воздуха и жидкости остается минимальным.

    Осложнения и прогноз

    У собак с первичным спонтанным пневмотораксом отмечается большая частота рецидивов при консервативном лечении и наоборот у животных с травматическим пневмотораксом редко бывает необходимость в хирургической ревизии.

    Реперфузионный отек легких — хорошо задокументированный феномен у людей, он также отмечен у животных с хроническим ателектазом легких на фоне вторичного пневмоторакса, которым быстро аспирировали воздух из плевральной полости (Soderstrom MJ. et al., 1995; Raptopoulos D. et al., 1995).

    Прогноз у животных с травматическим пневмотораксом в целом благоприятный, если пациента своевременно доставили для оказания ветеринарной помощи. Также на прогноз будет влиять степень повреждения мягких тканей и наличие сопутствующих повреждений.

    Собаки и кошки с первичным спонтанным пневмотораксом имеют хороший прогноз, однако очень часто отмечаются рецидивы при консервативном лечении. Д-р Lipscomb с коллегами наблюдал за животными после хирургического лечения спонтанного пневмоторакса в течение 19 месяцев и не отметил рецидивов. Puerto с коллегами отметил 12% смертность у 33 собак при хирургическом лечении спонтанного пневмоторакса, однако у 15 собак с консервативной терапией смертность составила 53%. У пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом прогноз во многом зависит от причин его взвывших и варьируется от хорошего до неблагоприятного.

    Литература

    Книги

    1. Orton EC, ed. Small animal thoracic surgery. Philadelphia: Lea & Febiger, 1995:107-113.
    2. Carioto L. Miller’s Anatomy of the Dog, 4th edition. Can Vet J. 2016;57(4):381.
    3. Fossum TW. Soft tissue surgery. In: Fossum TW, ed. Small Animal Surgery. 3rd ed. St. Louis: Mosby, Elsevier, 2007:908-913.
    4. McCarthy TC. Diagnostic thoracoscopy. Clin Tech Small Anim Pract 1999;14:213-219.

    Статьи

    1. Valentine A, Smeak D, Allen D, Mauterer J, Minihan A. Spontaneous pneumothorax in dogs. Comp Cont Ed Pract Vet 1996;18:53-62.
    2. Yoshioka MM. Management of spontaneous pneumothorax in twelve dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1982;18:57-62.
    3. O’Neill S. Spontaneous pneumothorax: aetiology, management and complications. Ir Med J 1987;80:306-311.
    4. Tanaka F, Itoh M, Esaki H, Isobe J, Ueno Y, Inoue R. Secondary spontaneous pneumothorax. Ann Thor Surg 1993;55:372-376.
    5. Murphy DM, Fishman AP. Bullous disease of the lung. Pulmonary diseases and disorders. 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 1988: 1219-2793.
    6. Holtsinger RH, Beale BS, Bellah JR, King RR. Spontaneous pneumothorax in the dog: a retrospective analysis of 21 cases. J Am Anim Hosp Assoc 1993;29:195-210.
    7. Puerto DA, Brockman DJ, Lindquist C, Drobatz K. Surgical and nonsurgical management of and selected risk factors for spontaneous pneumothorax in dogs: 64 cases (1986-1999). J Am Vet Med Assoc 2002;220:1670-1674.
    8. Kramek BA, Caywood DD, O’Brien TD. Bullous emphysema and recurrent pneumothorax in the dog. J Am Vet Med Assoc 1985;186:971-974.
    9. Monnet E. Pleura and pleural space. In: Slatter D, ed. Textbook of Small Animal Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, Elsevier, 2003:401-403.
    10. Kramek BA, Caywood DD. Pneumothorax. Vet Clin N Am Small Anim Pract 1987;17:285-300.
    11. Wingfield WE, Raffe MR. Damage to the pleural space: pneumothorax. In: Wingfield WE, Raffe MR, eds. The Veterinary ICU Book. Jackson: Teton New Media, 2002:945-953.
    12. Bartels KE, Higbee RG, Bahr RJ, et al. Outcome of and complications associated with prophylactic percutaneous laser disk ablation in dogs with thoracolumbar disk disease: 277 cases (1992-2001). J Am Vet Med Assoc 2003;222:1733-1739.
    13. Minihan AC, Berg J, Evans K. Chronic diaphragmatic hernia in 34 dogs and 16 cats. J Am Anim Hosp Assoc 2004;40:51-63.
    14. Mitchell SL, McCarthy R, Rudolff E, et al. Tracheal rupture associated with intubation in cats: 20 cases (1996-1998). J Am Vet Med Assoc 2000;216:1592-1595.
    15. King LG, Hendricks JC. Use of positive-pressure ventilation in dogs and cats: 41 cases (1990-1992). J Am Vet Med Assoc 1994;204:1045-1052.
    16. Lipscomb VJ, Hardie RJ, Dubielzig RR. Spontaneous pneumothorax caused by pulmonary blebs and bullae in 12 dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2003;39:435-445.
    17. Au JJ, Weisman DL, Stefanacci JD, et al. Use of computed tomography for evaluation of lung lesions associated with spontaneous pneumothorax in dogs: 12 cases (1999-2002). J Am Vet Med Assoc 2006;228:733-737.
    18. Treasure T. Minimally invasive surgery for pneumothorax: the evidence, changing practice and current opinion. J R Soc Med 2007;100:419-422.
    19. Reetz JA, et al. Sensitivity, positive predictive value, and interobserver variability of computed tomography in the diagnosis of bullae associated with spontaneous pneumothorax in dogs: 19 cases (2003–2012). J AmVetMed Assoc 2013; 243(2): 244–251.
    20. Scheepens ETF, et al. Thoracic bite trauma in dogs: a comparison of clinical and radiological parameters with surgical results. J Small Anim Pract 2006; 47: 721–726.
    21. Shahar R, et al. A technique for management of bite wounds of the thoracic wall in small dogs. Vet Surg 1997; 26: 45–50.
    22. Teske E, et al. Transthoracic needle aspiration biopsy of the lung in dogs with pulmonic diseases. J Am Anim Hosp Assoc 1991; 27: 289–294.
    23. Manning MM, Brunson DB. Barotrauma in a cat. J Am Vet Med Assoc 1994; 205: 62–64.
    24. King LG, Hendricks JC. Use of positive-pressure ventilation in dogs and cats: 41 cases (1990–1992). J Am Vet Med Assoc 1994; 204: 1045–1051.
    25. Brown DC, Holt D. Subcutaneous emphysema, pneumothorax, pneumomediastinum, and pneumopericardium associated with positive-pressure ventilation in a cat. J AmVetMedAssoc 1995; 206: 997–999
    26. Thompson SE, Johnson JM.Analgesia in dogs after intercostal thoracotomy: a comparison of morphine, selective intercostal nerve block and interpleural regional analgesia with bupivacaine. Vet Surg 1991; 20: 73–77.
    27. Conzemius MG, et al. Analgesia in dogs after intercostal thoracotomy: a clinical trial comparing intravenous buprenorphine and interpleural bupivacaine. Vet Anesth 1994; 23: 291–298.
    28. Dhokarikar P, et al. Effects of intramuscular or interpleural administration of morphine and interpleural administration of bupivacaine on pulmonary function in dogs that have undergone median sternotomy. Am J Vet Res 1996; 57: 375–380.
    29. Mooney ET, et al. Spontaneous pneumothorax in 35 cats (2001–2010). J FelineMed Surg 2012; 14: 384–391.
    30. Garcia F, et al. Examination of the thoracic cavity and lung lobectomy by means of thoracoscopy in dogs. Canine Vet J 1998; 39: 285–291.
    31. BrissotHN, et al. Thoracoscopic treatment of bullous emphysema in 3 dogs. Vet Surg 2003; 32: 524–529.
    32. Hazelrigg SR, et al. Thoracoscopic stapled resection for spontaneous pneumothorax.J ThoracCardiovasc Surg 1993: 105: 389–393.
    33. LiuHP, et al. Thoracoscopic surgery as a routine procedure for spontaneous pneumothorax: results from 82 patients. Chest 1995: 107: 559–561.
    34. Naunheim KS, et al. Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax. Cardiovasc Surg 1995: 109: 1198–1204.
    35. Liu HP, et al. Thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. World J Surg 1999: 23: 1133–1136.
    36. Liu HP, et al. Thoracoscopic loop ligation of parenchymal blebs and bullae: is it effective and safe? J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113:50–54.
    37. Monnet E. Interventional thoracoscopy in small animals. Vet Clin North Am: Small Anim 2009; 39: 965–975.
    38. Oppenheimer N, Klainbart S, Merbl Y, Bruchim Y, Milgram J, Kelmer E. Retrospective evaluation of the use of autologous blood-patch treatment for persistent pneumothorax in 8 dogs (2009-2012). J Vet Emerg Crit Care (SanAntonio). 2014 Mar-Apr;24(2):215-20.
    39. Soderstrom MJ, Gilson SD, Gulbas N. Fatal reexpansion pulmonary edema in a kitten following surgical correction of pectus excavatum. J Am Anim Hosp Assoc 1995;31:133-136.
    40. Raptopoulos D, Papazoglou LG, Patsikas MN. Re-expansion pulmonary edema after pneumothorax in a dog. Vet Rec 1995;136:395.
    Пролистать наверх