Пневмоторакс у собак и кошек

Пневмоторакс — это патологическое состояние характеризующееся скоплением свободного воздуха или газа в грудной полости (плевральном пространстве), что в свою очередь приводит к развитию дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Свободный воздух может поступать в грудную полость (плевральную полость) через нижние дыхательные пути (трахея, бронхи, легкие), пищевод или грудную стенку.

Проникающее ранение грудной клетки приводит к попаданию воздуха в плевральную полость из окружающей среды (рисунок 2). Повреждение трахеи, бронхов или легких вызывает поступление воздуха в грудную клетку из дыхательных путей (рисунок 1). Нарушение целостности пищевода также будет приводить к попаданию воздуха в плевральную полость из пищеварительного тракта.

Пневмоторакс принято классифицировать на травматический и спонтанный. Травматический пневмоторакс развивается у животных после воздействия какого-либо травмирующего фактора (падение с высоты или дорожно-транспортное происшествие) и подразделяется на закрытый (целостность грудной клетки не нарушена) и открытый (целостность грудной клетки нарушена). Спонтанный пневмоторакс развивается у животных на фоне различных заболеваний грудной клетки (легких, пищевода, бронхов), которые приводят к попаданию воздуха в плевральную полость (вторичный спонтанный пневмоторакс). Если причины появления воздуха в грудной клетке небыли установлены, то такой пневмоторакс называют первичным спонтанным (рисунок 3).

Классификация

  • Травматический пневмоторакс:
    • Закрытый (целостность грудной клетки не нарушена) — развивается на фоне тупой травмы грудной клетки (например, после падения животного с высоты или дорожно-транспортного пришествия);
    • Открытый (есть нарушение целостности стенки грудной клетки) — развивается на фоне проникающей травмы грудной клетки (например, проникающее в грудную полость пулевое или колющее ранение);
  • Спонтанный пневмоторакс:
    • Первичный — возникает у животных с неизвестной причиной пневмоторакса;
    • Вторичный — возникает при различных заболеваниях легких, бронхов или трахеи (например, при абсцессе легкого или опухолевом процессе)
Рисунок 1. Рентгенография органов грудной клетки собаки с закрытым травматическим пневмотораксом после дорожно-транспортного происшествия.
Рисунок 2. Интраоперационная фотография собаки с открытым травматическим пневмотораксом после покусов другим животным.
Рисунок 3. Интраоперационая фотография легочной буллы у собаки со спонтанным пневмотораксом

Анатомия

Грудная клетка — часть туловища животного образованная грудиной, ребрами, грудными позвонками и окружающими их мышцами. Грудная клетка содержит в себе грудную полость, которая с краниальной стороны ограничена входом в грудную клетку, с каудальной — диафрагмой, а с остальных сторон скелетом грудной клетки.

Грудная полость содержит в себе часть трахеи, бронхиальное дерево и легкие, каудальную часть пищевода, сердце, лимфатические узлы, тимус и магистральные кровеносные/лимфатические сосуды.

Грудная клетка образована гурдиной, ребрами и грудными позвонками, а также мышцами окружающими эти структуры.
К органам грудной клетки относят часть пищевода, нижние дыхательные пути (трахеи, бронхи и легкие), сердце и магистральные сосуды.

Изнутри грудная клетка выстлана плевральной оболочкой, которую можно разделить на висцеральную, покрывающую доли легких, и париетальную, покрывающую средостение и стенки грудной клетки.

Плевральное пространство  — это полость между легкими, средостением, перикардом и грудной клеткой, которая образована висцеральным и париетальным листками плевры. В норме в полости содержится только небольшое количество жидкости функционирующией в качестве лубриканта.

Взаимосвязь органов грудной клетки и плевры.
Схематичное изображение плевральных листков и полости.

Травматический пневмоторакс

Травматический пневмоторакс является самым распространенным видом пневмоторакса у собак и кошек (Monnet E., 2003; Kramek B.A., Caywood D.D., 1987; Fossum TW., 2007; Wingfield WE., Raffe MR., 2002; McCarthy TC., 1999). Травматический пневмоторакс подразделяют на открытый или закрытый, в зависимости от целостности грудной стенки (рисунок 2).

Открытый пневмоторакс возникает когда повреждение грудной стенки приводит к тому, что есть прямая коммуникация между плевральной полостью и внешней средой. В таком случае воздух поступает в плевральную полость в вазе вдоха и выходит в фазе выдоха (исключением является напряженный пневмоторакс).

Закрытый пневмоторакс возникает у животных после травм без нарушения целостности грудной стенки. Такой пневмоторакс связан, как правило, с повреждением легочной паренхимы при травме из-за резко возросшего давления в дыхательных путях. Гораздо реже повреждаются крупные бронхи или трахея.

Основные причины открытого пневмоторакса: кусанные, рваные или огнестрельные раны, переломы ребер. Также описаны ятрогенные причины: удаление торакостомической трубки, проведение торакоцентеза, несостоятельность швов после торакотомии, фенестрация межпозвоночного диска и целиотомия (Bartels KE. et al., 2003; Minihan AC. et al., 2004).

Закрытый пневмоторакс возникает после тупой травмы (падение с высоты, дорожно—транспортное происшествие, удар конечностью) или ятрогенно (бронхоскопия, разрыв трахеи при интубации кошек, аспирационной биопсии)(Mitchell SL. et al., 2000; King LG., Hendricks JC. 1994).

Небольшие закрытые повреждения часто проходят самостоятельно без лечения. Паренхима легких может эффективно восстанавливаться, а свободный воздух постепенно самостоятельно всасывается из плевральной полости.

Открытые повреждения грудной клетки обычно приводят к поступлению большого количества воздуха в плевральную полость, что приводит к ателектазу легких и сниженной вентиляции. В редких случаях может образовываться напряженный пневмоторакс — когда воздух во время вдоха поступает в грудную клетку, но не выходит из нее при выдохе.

Механизм попадания воздуха в плевральную полость при травматическом открытом пневмотораксе в фазу вдоха и выдоха
Рентгенограмма собаки с закрытым травматическим пневмотораксом

Спонтанный пневмоторакс

Под спонтанным или самопроизвольным пневмотораксом подразумевают появление воздуха или газа в плевральной полости без предшествующих травматических или ятрогенных повреждений (Valentine A. et al., 1996; Yoshioka M.M., 1982). В таких случаях чаще всего воздух в грудную полость поступает из легочной паренхимы, однако источником свободного газа или воздуха могут также быть трахея, бронхи, пищевод и газообразующие бактерии (O’Neill S., 1987).

Спонтанный пневмоторакс также можно подразделить на первичный и вторичный в зависимости от данных анамнеза, клинического осмотра и дополнительных методов диагностики (рентгенография, компьютерная томография, торакоскопия)(Tanaka F. et al., 1993; Murphy DM., Fishman AP., 1988; Holtsinger RH. et al., 1993). Если после обследования причина появления воздуха в плевральной полости так и не выяснялась, то его называют первичным спонтанным пневмотораксом. К нему также относят пневмоторакс вызванный разрывом легочного пузыря или буллы, так как этиология их возникновения на легких неизвестна. 

Описанные причины спонтанного пневмоторакса: бактериальная пневмония, абсцесс легкого, мигрирующие инородные тела, паразитарные гранулемы, дирофиляриоз, опухоль легкого, буллезная эмфизема, легочные пузыри (блебы) и буллы (Puerto DA. et al. 2002).  Самая распространенная причина спонтанного пневмоторакса — разрыв легочного пузыря или буллы (Kramek BA. et al., 1985).

Легочной пузырь
Легочная булла 1 типа
Буллезная эмфизема легкого

Определение понятий и разновидности булл

Легочным пузырем или блебой (pulmonary bleb) называют скопление воздуха внутри слоев висцеральной плевры (рисунок 4А и 5), которое чаще всего распологается в области верхушек долей легких (Lipscomb VJ. et al., 2003).

Легочной буллой называют непокрытое изнутри эпителием пространство, заполненное воздухом, внутри висцеральной плевры, образующееся из-за разрушения, растяжения или слияния межальвеолярных перегородок (рисунок 4B-D).

Классификация легочных булл по L.Reid:
I тип — Буллы исходят из легкого на узкой ножке и располагаются практически экстрапаренхиматозно. Буллы I типа располагаются обычно в области верхушек легких (рисунок 3, 4B и 5);
II тип — Буллы исходят из субплевральной паренхимы и соединены с легочной тканью при помощи относительно широкого основания. Внутренняя часть буллы состоит из эмфизематозной ткани легкого, наружная стенка сформирована плевральной оболочкой выстланной мезотелиальными клетками (рисунок 4C и 6);
III тип — Буллы состоят из эмфизематозной легочной ткани, не имеют четкой границы между буллой и нормальной паренхимой легкого (буллезная эмфизема легкого)(рисунок 4D).

Рисунок 4. (A) Легочной пузырь; (B) Булла 1 типа; (С) Булла 2 типа; (D) Булла 3 типа.
Рисунок 5. Микрофотография легочного пузыря. Воздух накапливается между листками висцеральной плевры. Отмечается выраженное утолщение плевры и отсутствие эпителиальной выстилки. Нет связи между полостью с воздухом и легочной паренхимой. Присутствует перевирические эмфизематозные изменения и мышечная гипертрофия дыхательных протоков. Гематоксилин и эозин, 200х.
Легочная булла
Рисунок 6. Микрофотография легочной буллы. Отмечается взаимосвязь буллы с нижележащей легочной паренхимой и присутствие эпителиальной выстилки. Есть выраженные перефирические эмфизематозные изменения и локальный ателектаз. Присутствует мышечная гипертрофия вокруг дыхательных протоков.

Напряженный или клапанный пневмоторакс

Эта разновидность пневмоторакса развивается в случае образования клапанной структуры, которая пропускает воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или внешней среды в плевральную полость, и препятствует его выходу обратно. В такой ситуации с каждым дыхательным движением животного количество свободного воздуха и давление в плевральной полости нарастают.

Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды.

Напряженный (клапанный) пневмоторакс развивается чаще у животных с закрытым травматическим пневмотораксом, однако может развиваться и при других видах пневмоторакса.

Рисунок 7. Прямая рентгенограмма собаки с левосторонним напряженным пневмотораксом. Обратите внимание на смещение средостения в правую сторону. Округлая мягкотканная тень с левой стороны грудной клетки — это легочная киста, стрелками обозначена тень от спавшихся долей левого легкого

Диагностика

Заподозрить наличие травматического пневмоторакса у животного можно по характерному анамнезу и клиническим симптомам. Сложнее дело обстоит с диагностикой спонтанно возникшего пневмоторакса, так как не всегда удается определить причину появления воздуха в грудной полости даже после клинического осмотра и визуальных методов диагностики.

Клинически животные компенсируют пневмоторакс учащением частоты дыхательных движений и поступают на прием к ветеринарному врачу с жалобами на нарушение дыхания, тахипноэ, кашель, рвоту, летаргию, беспокойство, бледность/синюшность слизистых оболочек или непереносимость физических нагрузок. Выраженность клинических симптомов варьируется в зависимости от степени и длительности пневмоторакса. Например, большой объем свободного воздуха в плевральной полости, набранный за короткий промежуток времени, приведет к выраженному нарушению дыхания.

В ходе клинического осмотра могут быть выявлены сломанные ребра, кровотечение, подкожная эмфизема, проникающее инородное тело, вдавленный сегмент грудной клетки и другие находки (рисунок 8 и 9).

Рисунок 8. Рентгенография собаки с множественными кусаными ранами. Обратите внимание на сломанные ребра и подкожную эмфизему.
Рисунок 9. Проникающая рана грудной клетки с инородным предметом у собаки.

Стабилизация состояния

Пациентам с дыхательной недостаточностью необходимо дополнительное поступление кислорода (оксигенация), которое можно обеспечить при помощи маски или кислородной камеры. Для минимизации стресса животное должно находится в покое и ему следует проводить только необходимые на данный момент манипуляции. Более детальный клинический осмотр и исследования можно отложить до стабилизации состояния пациента.

Плевральную пункцию проводят с диагностической (для подтверждения наличия свободного воздуха или газа в плевральной полости) и лечебной целью (для восстановления нормального дыхания). Это не сложная и быстрая процедура, которую в большинстве случаев можно провести без седации/анестезии животного.

Постановка внутривенного катетера необходима для проведения торакоцентеза под седацией или если у животного есть нарушение работы сердечно-сосудистой системы, а также пациентам с политравмой для введения жидкостей, обезболивающих и других препаратов (при постановке катетера можно провести забор необходимых анализов крови).

Плевральная пункция (плевроцентез или торакоцентез)

Расходные материалы. Для торакоцентеза используют иглы диаметром 20-22G присоединенные к удлинителю с переходником и шприц большого объема (50 мл). Инъекционные иглы можно заменить иглой «бабочкой» соответствующего диаметра (рисунок 10). Также не стоит забывать о том, что игла должна быть достаточно длинная для прохождения грудной клетки.

Рисунок 10. Шприц с иглой "бабочкой" (нижний набор) или инъекционная игла с удлинителем + трехходовой переходник и шприц
Рисунок 11. На картинке схематично изображено распределение свободного газа или воздуха в плевральной полости при пневмотораксе

— В связи с особенностью строения средостения у собак и кошек — торакоцентез проводят с двух сторон грудной клетки
— В зависимости от состояния и темперамента животного дополнительно может потребоваться проведение местной анестезии, седации или наркоза
— Не забывайте каждый раз фиксировать количество удаленного воздуха из плевральной полости для оценки эффективности лечения в динамике

Техника пункции. Животное укладывают в стернальное положение (лежа на грудной клетке) и дополнительно проводят оксигенацию. Выбривают небольшой участок волосяного покрова на латеральной поверхности грудной клетки в области 6-9 межреберья и проводят антисептическую обработку кожи.  Иглу медленно вводят по краниальной поверхности 7,8 или 9 ребра, немного дорсальнее реберно-хрящевого сочленения (рисунок 12). Постепенно продвигая иглу в сторону плевральной полости, создают отрицательное давление в шприце. Таким образом, при попадании иглы в плевральное пространство в шприце сразу же появится воздух, что будет свидетельствовать о корректном положении иглы. Воздух аспирируется из грудной полости в шприц, далее при помощи переходника его удаляют во внешнюю среду (рисунок 13). Процедуру проводят до появления отрицательного давления в плевральной полости.

Рисунок 12. Иглу вводят в грудную клетку краниальнее 7-9 ребра. Обратите внимание, переходник не дает поступать воздуху из внешней среды в систему.
Рисунок 13. Аспирированный воздух удаляют из шприца во внешнюю среду при помощи переходника.

Визуальные методы диагностики

Рентгенография

Для полноценной оценки органов грудной клетки необходимо провести рентгенографию в 2 или 3 проекциях. Рентгенографию проводят животным в стабильном состоянии (особенно опасна рентгенография в вентродорсальной проекции). 

Основные вопросы:
— Есть ли у животного признаки пневмоторакса?
— Есть признаки других патологий грудной клетки? Могли они привести к появлению пневмоторакса?

Рентгенография отличный метод диагностики пневмоторакса. Сложнее дело обстоит у животных с легочными буллами и пузырями, так как чувствительность рентгенографии по выявлению этих патологий составляет 0-50% (Lipscomb VJ. et al. 2003; Au JJ. et al. 2006).

При оценке рентгенограмм важно дифференцировать свободный воздух в плевральной полости от воздуха в легочной ткани. При поступлении воздуха в плевральное пространство происходит ателектаз долей легких и их рентгенологическая плотность возрастает. Дифференцировать воздух в легочной ткани от свободного в плевральном пространстве можно по сосудистому рисунку, который присутствует в легких. На боковых проекциях у животных с пневмотораксом силуэт сердца смещается в дорсальном направлении относительно грудины (рисунок 14 и 15).

Рисунок 14. Боковая рентгенограмма собаки с пневмотораксом. Обратите внимание, что силуэт сердца смещен в дорсальном направлении. На снимке можно также отметить ателектаз каудальных долей легких.
Рисунок 15. Вентродорсальная рентгенография собаки с пневмотораксом. На снимке можно увидеть ателектаз всех долей легких.

Компьютерная томография и торакоскопия

К дополнительным методам диагностики относят компьютерную томографию (КТ) и торакоскопию (рисунок 16 и 17) (McCarthy TC., 1999).

Компьютерная томография является более чувствительным методом диагностики по сравнению с рентгенографией. КТ позволяет получить более детальную информацию у животных с заболеваниями легких, трахеи, бронхов, пищевода и других структур грудной клетки. Однако несмотря на очевидные плюсы КТ, в ряде публикаций, чувствительность диагностики булл и пузырей у собак со спонтанным пневмотораксом оказалась низкой и ее целесообразность у таких пациентов дискутабельна (Reetz JA. et al. 2013). 

Торакоскопия является отличным способом диагностики и выяснения этиологии пневмоторакса. При помощи эндоскопии можно точно идентифицировать участок поступления воздуха в плевральную полость и определить степень поражения легких (локальное, многоочаговое или диффузное), что позволяет спланировать хирургическое вмешательство (Treasure T., 2007). 

Рисунок 16. Внутрилегочные посттравматические буллы у собаки
Рисунок 17. Найденная при торакоскопии легочная булла у собаки

Алгоритм классификации, стабилизации и лечения пневмоторакса

Схема 1. Алгоритм классификации, стабилизации и лечения пневмоторакса

Лечение

Консервативная терапия

Закрытый травматический пневмоторакс

Лечение закрытого травматического пневмоторакса зависит от скорости поступления и количества свободного воздуха в грудной клетке. Например, если пневмоторакс это случайная находка на рентгенограмме (клинические признаки отсутствуют), то специфического лечения пациенту не требуется, достаточно динамического наблюдения.

В подавляющем большинстве случаев травматического пневмоторакса достаточно проведения однократного торакоцентеза, однако если животному требуется аспирировать воздух из грудной клетки несколько раз в сутки (больше 2-3 раз за 24 часа), то в таком случае будет целесообразно провести установку торакального дренажа (Puerto DA. et al. 2002).

Скачивание воздуха по торакальному дренажу проводят каждые 2-4 часа или с постоянной скоростью при помощи аспиратора (особенно когда за короткое время набирается большое количество воздуха в плевральной полости или у животного напряженный пневмоторакс). Далее при позитивной динамике от лечения частоту скачивания воздуха уменьшают.

Торакостомическую трубку как правило устанавливают на 24-72 часа — этого времени обычно достаточно в большинстве случаев. Далее животным рекомендуют покой в течение 2 недель после травмы для полного заживления поврежденной ткани легкого.

Открытый травматический пневмоторакс

Если у животного присутствует или подозревается открытая травма грудной клетки, то волосяной покров вокруг ранения нужно выстричь, провести асептическую обработку раны и закрыть ее стерильной неприлипающей и герметичной повязкой.

Далее пациента стабилизируют при помощи жидкостной терапии, оксигенации, торакоцентеза, торакостомии, антибиотиков широкого спектра действия, анальгетиков и других необходимых препаратов/манипуляций.

После стабилизации состояния пациента, ему проводят рентгенографию или другие визуальные методы диагностики (КТ, УЗИ). Следующим этапом проводят торакотомию для оценки степени повреждения грудной клетки и ее лаважа, а также реконструкции дефекта грудной стенки и первичной хирургической обработки раны (Scheepens ETF. et al., 2006; Shahar R. et al., 1997).

Ятрогенный пневмоторакс

Ятрогенный пневмоторакс может развиться после торакоцентеза, тонкоигольной биопсии легкого, постановки торакостомической трубки, баротравмы в ходе анестезии или механической вентиляции (Teske E. et al., 1991; Manning MM, Brunson DB., 1994; King LG, Hendricks JC., 1994; Brown DC, Holt D., 1995).

Лечение ятрогенного пневмоторакса обычно начинают с торакоцентеза или постановки торакостомической трубки (если воздух набирается очень быстро или плевральной пункцией не удается создать отрицательное давление в грудной полости). Если пневмоторакс сохраняется в течение 48-72 часов — рекомендовано проведение диагностической торакотомии.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс можно лечить как консервативным, так и хирургическим методом. Консервативное лечение схожее с таковым при других видах пневмоторакса (торакоцентез или торакостомия). При выборе метода лечения очень важно провести визуальную диагностику, чтобы дифференцировать первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс. Например, если причина пневмоторакса абсцесс или опухоль легкого, то лечением выбора будет лобэктомия пораженной доли легкого, а не консервативная терапия.

У собак со спонтанным пневмотораксом, хирургическое лечение имеет лучший прогноз по сравнению с консервативной терапией и проведение операции рекомендовано как можно быстрее после стабилизации состояния. Так например, рецидивы при консервативной терапии составляют примерно 50% случаев, а при хирургическом лечении только 3% (Pureto et al. 2002). 

Торакостомия

Есть два основных метода постановки торакостомической трубки — при помощи торакостомического троакара или хирургическим методом.

Техника троакара

Необходимые расходные материалы (торакостомическая трубка, переходник, скальпель, ножницы и шовный материал)

Схематичное изображение идеального расположения торакостомической трубки

После стандартной подготовки операционного поля и местной анестезии, производят небольшое раз кожи в области 10 межреберья

  • Процедуру проводят под общей анестезией;
  • Троакар вводят краниальнее передней поверхности ребра для профилактики повреждения межреберных сосудов и нервов;
  • При помощи левой руки контролируют глубину введения троакара в грудную полость;
  • После установки торакостомической трубки не забудьте провести контрольную рентгенографию для оценки положения дренажа в грудной клетке.

Торакостомическую трубку вместе с троакаром продвигают в кранио-вентральном направлении, создавая таким образом подкожный тоннель

Когда троакар достигает 7-8 межреберья, его проводят через межреберные мышцы под прямым углом в плевральную полость

    После попадания троакара в плевральную полость, торакальную трубку продвигают внутрь грудной полости в кранио-вентральном направлении

    После введения дренажной трубки на требуемую глубину, проводят удаление троакара и подсоединяют к ней переходник со шприцем/грушей или вакуумный аспиратор

    На кожу вокруг трубки для профилактики аспирации воздуха накладывают кисетный шов и фиксируют дренаж при помощи шва «китайской ловушки для пальцев»

    Хирургический метод

    Схематичное изображение оптимального положения торакостомической трубки

    После стандартной подготовки операционного поля и местной анестезии, производят небольшой разрез кожи в области 10 межреберья

    Фиксируют торакостомическую трубку при помощи гемостатического зажима

    Далее тупым способом при помощи зажима создают подкожный туннель в кранио-вентральном направлении

    В 7-8 межреберные направляют зажим перпендикулярно грудной клетки и вводят его в грудную полость

    После проникновения в плевральную полость разжимают бранши гемостатического зажима и начинают продвигать внутрь грудной клетки торакостомическую трубку

    После введения торакостомической трубки на требуемую глубину, присоединяют к ней переходник, далее фиксируют трубку к коже при помощи кисетного шва и «китайской ловушки для пальцев»

    Хирургическое лечение

    Травматический пневмоторакс

    Хирургическая ревизия необходима животным с открытым травматическим пневмотораксом. В ходе которой врач проводит обработку раны и ушивает дефект в грудной стенке. У таких пациентов обычно проводят латеральную (межреберную) торакотомию в области травмы. Также вводят антибиотики широкого спектра действия и берут бактериологический посев из раны. Объем поврежденных тканей у животных с открытым травматическим пневмотораксом как правило значительный и им после операции требуется интенсивная терапия в течение нескольких суток (Reetz JA., et al. 2013).

    В конце операции устанавливают торакостомическую трубку для эвакуации воздуха и жидкости из грудной полости, которую обычно удаляют через 24-48 часов. При необходимости в дренаж можно вводить местный анестетик (например, бупивакаин в дозе 1.5 мг/кг)(Thompson SE, Johnson JM., 1991; Conzemius MG. et al., 1994; Dhokarikar P. et al., 1996).

    Переломы ребер могут повреждать паренхиму легких и вызывать пневмоторакс, но он редко требует хирургического лечения.  Исключением могут быть множественные переломы ребер, приводящие к подвижности сегмента грудной клетки или значимая потеря мягких тканей в области сломанных ребер (Shahar R. et al., 1997).

    Спонтанный пневмоторакс

    Собакам со спонтанным пневмотораксом рекомендовано проведение диагностической торакотомии, за исключением пациентов с диагностированной медикаментозной патологией или диффузным поражением легких (Puerto DA. et al., 2002; Holtsinger RH, Ellison GW., 1995). Большинству кошек со спонтанным пневмотораксом помогает консервативная терапия, кроме животных с выявленными хирургическими заболеваниям в грудной клетке (Mooney ET. et al., 2012).

    Как правило осуществляют хирургический доступ в грудную клетку при помощи срединной торакотомии (стернотомии) или торакоскопии. Такой доступ позволяет провести ревизию всех органов грудной клетке (Gracia et al., 1996; Brissot HN. et al., 2003; Hazelrigg SR. et al., 1993; Liu HP. et al., 1995; Naunheim KS. et al., 1995; Liu HP. et al., 1999). Латеральную торакотомию проводят в частных случаях у животных с локальным или односторонним поражением легких.

    Техника срединной стернотомии. Укладка животного и разрез кожи. Диссекция подкожных тканей и грудных мышц до сегментов грудины. Срединная остеотомия грудины осцилляторной пилой. Для хорошей визуализации грудной полости используют ранорасширитель Финочетто.

    Ушивание операционной раны. Первым этапом устанавливают торакостомическую трубку. Сегменты грудины фиксируют 8-ми образными проволочными серкляжами. Далее рану зашивают в три этажа: мышцы, подкожные ткани и кожа.

    Техника межреберной торакотомии. Укладка животного и разрез кожи (уровень межреберного доступа зависит от проводимой операции). Далее проводят острую диссекцию широчайшей, лестничной, зубчатой и межреберных мышцы. Аккуратно надрезают париетальную плевру. Для лучшей визуализации использую ранорасширитель Финочетто.

    Ушивание операционной раны. Первым этапом устанавливают торакостомичесую трубку. Следующим накладывают простые узловые швы на ребра (сначала проводят нити, далее ассистент сопоставляет ребра между собой и хирург затягивает узлы). Отдельно сшивают между собой разрезанные мышцы. Зашивают подкожные ткани и кожу стандартным способом.

    В ходе ревизии грудной клетки необходимо осмотреть каждую долю легкого на наличие пузырей, булл, узлов, плеврита и других патологий. Так у животных с первичным спонтанным пневмотораксом многоочаговые поражения отмечаются в 37% случаев и развиваются с двух сторон грудной клетки в 26% случаев (Puerto DA. et al., 2002).

    Поиск места поступления воздуха из легких проводят с помощь водного теста и удержания позитивного давления в 20-30 см водного столба (видео 1 и 2).

    Видео 1. Срединная торакотомия и водный тест

    Видео 2. Межреберная торакотомия и водный тест

    Для оценки добавочной доли правого легкого может потребоваться диссекция каудальной части средостения. Если место утечки воздуха не выявлено, то проводят повторный водный тест и осматривают/погружают в воду каждую долю легкого по отдельности. Как только источник поступления воздуха будет найден — проводят частичную или полную лобэктомию пораженного легкого при помощи лигатур/швов или сшивающего аппарата (рисунок 18 и 19).

    Рисунок 18. Найденная легочная булла в правой средней доле легкого
    Рисунок 19. Частичная лобэктомия легкого при помощи сшивающего аппарата (GIA)

    В редких случаях во время торакотомии можно не найти причину пневмоторакса, что увеличивает шансы рецидива заболевания (Puerto DA. et al., 2002).

    Редко встречаются случаи когда во время торакотомии источник поступления воздуха в грудную клетку не был найден и у таких животных есть шансы рецидива заболевания. В случаях диффузного поражения легких стоит рассмотреть вариант оментализации или плевродеза грудной клетки (рисунок 20 и 21).

    Рисунок 20. Оментализация долей легких у животного с диффузной патологией

    Рисунок 21. Применение аутогемотрансфузии у животного с пневмотораксом — производят забор крови из яремной вены (~5-10 мл/кг) при помощи 20-50 мл шприца и вводят его в торакостомическую трубку (после каждой инъекции крови трубку промывают 10-20 мл физиологического раствора)(Oppenheimer N. et al., 2014)

    Послеоперационный уход

    Животные после торактомии нуждаются в интенсивном уходе и мониторинге, особенно в первые 24-48 часов после операции. Важно оценивать работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также обеспечить должный уровень анальгезии в раннем послеоперационном периоде. При необходимости дополнительно проводят оксигенацию, жидкостную терапию и применяют вазопрессоры. Оценивают кислотно-основное равновесие, газы и уровень электролитов в крови

    Торакостомическую трубку оставляют на месте обычно на 24-48 часов после операции и удаляют как только количество отделяемого воздуха и жидкости остается минимальным.

    Осложнения и прогноз

    У собак с первичным спонтанным пневмотораксом отмечается большая частота рецидивов при консервативном лечении и наоборот у животных с травматическим пневмотораксом редко бывает необходимость в хирургической ревизии.

    Реперфузионный отек легких — хорошо задокументированный феномен у людей, он также отмечен у животных с хроническим ателектазом легких на фоне вторичного пневмоторакса, которым быстро аспирировали воздух из плевральной полости (Soderstrom MJ. et al., 1995; Raptopoulos D. et al., 1995).

    Прогноз у животных с травматическим пневмотораксом в целом благоприятный, если пациента своевременно доставили для оказания ветеринарной помощи. Также на прогноз будет влиять степень повреждения мягких тканей и наличие сопутствующих повреждений.

    Собаки и кошки с первичным спонтанным пневмотораксом имеют хороший прогноз, однако очень часто отмечаются рецидивы при консервативном лечении. Д-р Lipscomb с коллегами наблюдал за животными после хирургического лечения спонтанного пневмоторакса в течение 19 месяцев и не отметил рецидивов. Puerto с коллегами отметил 12% смертность у 33 собак при хирургическом лечении спонтанного пневмоторакса, однако у 15 собак с консервативной терапией смертность составила 53%. У пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом прогноз во многом зависит от причин его взвывших и варьируется от хорошего до неблагоприятного.

    Литература

    Книги

    1. Orton EC, ed. Small animal thoracic surgery. Philadelphia: Lea & Febiger, 1995:107-113.
    2. Carioto L. Miller’s Anatomy of the Dog, 4th edition. Can Vet J. 2016;57(4):381.
    3. Fossum TW. Soft tissue surgery. In: Fossum TW, ed. Small Animal Surgery. 3rd ed. St. Louis: Mosby, Elsevier, 2007:908-913.
    4. McCarthy TC. Diagnostic thoracoscopy. Clin Tech Small Anim Pract 1999;14:213-219.

    Статьи

    1. Valentine A, Smeak D, Allen D, Mauterer J, Minihan A. Spontaneous pneumothorax in dogs. Comp Cont Ed Pract Vet 1996;18:53-62.
    2. Yoshioka MM. Management of spontaneous pneumothorax in twelve dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1982;18:57-62.
    3. O’Neill S. Spontaneous pneumothorax: aetiology, management and complications. Ir Med J 1987;80:306-311.
    4. Tanaka F, Itoh M, Esaki H, Isobe J, Ueno Y, Inoue R. Secondary spontaneous pneumothorax. Ann Thor Surg 1993;55:372-376.
    5. Murphy DM, Fishman AP. Bullous disease of the lung. Pulmonary diseases and disorders. 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 1988: 1219-2793.
    6. Holtsinger RH, Beale BS, Bellah JR, King RR. Spontaneous pneumothorax in the dog: a retrospective analysis of 21 cases. J Am Anim Hosp Assoc 1993;29:195-210.
    7. Puerto DA, Brockman DJ, Lindquist C, Drobatz K. Surgical and nonsurgical management of and selected risk factors for spontaneous pneumothorax in dogs: 64 cases (1986-1999). J Am Vet Med Assoc 2002;220:1670-1674.
    8. Kramek BA, Caywood DD, O’Brien TD. Bullous emphysema and recurrent pneumothorax in the dog. J Am Vet Med Assoc 1985;186:971-974.
    9. Monnet E. Pleura and pleural space. In: Slatter D, ed. Textbook of Small Animal Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, Elsevier, 2003:401-403.
    10. Kramek BA, Caywood DD. Pneumothorax. Vet Clin N Am Small Anim Pract 1987;17:285-300.
    11. Wingfield WE, Raffe MR. Damage to the pleural space: pneumothorax. In: Wingfield WE, Raffe MR, eds. The Veterinary ICU Book. Jackson: Teton New Media, 2002:945-953.
    12. Bartels KE, Higbee RG, Bahr RJ, et al. Outcome of and complications associated with prophylactic percutaneous laser disk ablation in dogs with thoracolumbar disk disease: 277 cases (1992-2001). J Am Vet Med Assoc 2003;222:1733-1739.
    13. Minihan AC, Berg J, Evans K. Chronic diaphragmatic hernia in 34 dogs and 16 cats. J Am Anim Hosp Assoc 2004;40:51-63.
    14. Mitchell SL, McCarthy R, Rudolff E, et al. Tracheal rupture associated with intubation in cats: 20 cases (1996-1998). J Am Vet Med Assoc 2000;216:1592-1595.
    15. King LG, Hendricks JC. Use of positive-pressure ventilation in dogs and cats: 41 cases (1990-1992). J Am Vet Med Assoc 1994;204:1045-1052.
    16. Lipscomb VJ, Hardie RJ, Dubielzig RR. Spontaneous pneumothorax caused by pulmonary blebs and bullae in 12 dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2003;39:435-445.
    17. Au JJ, Weisman DL, Stefanacci JD, et al. Use of computed tomography for evaluation of lung lesions associated with spontaneous pneumothorax in dogs: 12 cases (1999-2002). J Am Vet Med Assoc 2006;228:733-737.
    18. Treasure T. Minimally invasive surgery for pneumothorax: the evidence, changing practice and current opinion. J R Soc Med 2007;100:419-422.
    19. Reetz JA, et al. Sensitivity, positive predictive value, and interobserver variability of computed tomography in the diagnosis of bullae associated with spontaneous pneumothorax in dogs: 19 cases (2003–2012). J AmVetMed Assoc 2013; 243(2): 244–251.
    20. Scheepens ETF, et al. Thoracic bite trauma in dogs: a comparison of clinical and radiological parameters with surgical results. J Small Anim Pract 2006; 47: 721–726.
    21. Shahar R, et al. A technique for management of bite wounds of the thoracic wall in small dogs. Vet Surg 1997; 26: 45–50.
    22. Teske E, et al. Transthoracic needle aspiration biopsy of the lung in dogs with pulmonic diseases. J Am Anim Hosp Assoc 1991; 27: 289–294.
    23. Manning MM, Brunson DB. Barotrauma in a cat. J Am Vet Med Assoc 1994; 205: 62–64.
    24. King LG, Hendricks JC. Use of positive-pressure ventilation in dogs and cats: 41 cases (1990–1992). J Am Vet Med Assoc 1994; 204: 1045–1051.
    25. Brown DC, Holt D. Subcutaneous emphysema, pneumothorax, pneumomediastinum, and pneumopericardium associated with positive-pressure ventilation in a cat. J AmVetMedAssoc 1995; 206: 997–999
    26. Thompson SE, Johnson JM.Analgesia in dogs after intercostal thoracotomy: a comparison of morphine, selective intercostal nerve block and interpleural regional analgesia with bupivacaine. Vet Surg 1991; 20: 73–77.
    27. Conzemius MG, et al. Analgesia in dogs after intercostal thoracotomy: a clinical trial comparing intravenous buprenorphine and interpleural bupivacaine. Vet Anesth 1994; 23: 291–298.
    28. Dhokarikar P, et al. Effects of intramuscular or interpleural administration of morphine and interpleural administration of bupivacaine on pulmonary function in dogs that have undergone median sternotomy. Am J Vet Res 1996; 57: 375–380.
    29. Mooney ET, et al. Spontaneous pneumothorax in 35 cats (2001–2010). J FelineMed Surg 2012; 14: 384–391.
    30. Garcia F, et al. Examination of the thoracic cavity and lung lobectomy by means of thoracoscopy in dogs. Canine Vet J 1998; 39: 285–291.
    31. BrissotHN, et al. Thoracoscopic treatment of bullous emphysema in 3 dogs. Vet Surg 2003; 32: 524–529.
    32. Hazelrigg SR, et al. Thoracoscopic stapled resection for spontaneous pneumothorax.J ThoracCardiovasc Surg 1993: 105: 389–393.
    33. LiuHP, et al. Thoracoscopic surgery as a routine procedure for spontaneous pneumothorax: results from 82 patients. Chest 1995: 107: 559–561.
    34. Naunheim KS, et al. Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax. Cardiovasc Surg 1995: 109: 1198–1204.
    35. Liu HP, et al. Thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. World J Surg 1999: 23: 1133–1136.
    36. Liu HP, et al. Thoracoscopic loop ligation of parenchymal blebs and bullae: is it effective and safe? J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113:50–54.
    37. Monnet E. Interventional thoracoscopy in small animals. Vet Clin North Am: Small Anim 2009; 39: 965–975.
    38. Oppenheimer N, Klainbart S, Merbl Y, Bruchim Y, Milgram J, Kelmer E. Retrospective evaluation of the use of autologous blood-patch treatment for persistent pneumothorax in 8 dogs (2009-2012). J Vet Emerg Crit Care (SanAntonio). 2014 Mar-Apr;24(2):215-20.
    39. Soderstrom MJ, Gilson SD, Gulbas N. Fatal reexpansion pulmonary edema in a kitten following surgical correction of pectus excavatum. J Am Anim Hosp Assoc 1995;31:133-136.
    40. Raptopoulos D, Papazoglou LG, Patsikas MN. Re-expansion pulmonary edema after pneumothorax in a dog. Vet Rec 1995;136:395.

    Поделиться ссылкой:

    Пролистать наверх