Камни в мочевом пузыре у собак: причины, симптомы и оперативное лечение

Введение и определение понятий

Мочекаменная болезнь или уролитиаз — это заболевание, которое проявляется образованием конкрементов (песка, камней или уролитов) в органах мочевыделительной системы (почках, мочевом пузыре) у собак и кошек (рисунок 1).

Мочекаменная болезнь является распространенной патологией у собак и кошек, так например по данным одного исследования, в 21% случаев у кошек с заболеванием нижних отделов мочевыделительной системы, выявлены уролиты [1]. Обычно уролиты располагаются в одном или нескольких участках мочевыделительной системы, однако камни в мочевом пузыре у собак выявляют чаще всего.

Что такое камни (уролиты) в мочевом пузыре у собак

Уролитами называют твердые минеральные конкременты биологического происхождения в моче животных. Мелкие уролиты могу называть «песком«, а крупные «камнями» или конкрементами. Сам термин «уролит» образован из двух греческих слов «uron» (моча) и «lithos» (камень). 

Камни (уролиты) могут быть простые (состоят из одного минерала) и сложные или смешанные (состоят из нескольких минералов)(рисунок 2). Большинство уролитов у собак и кошек являются струвитами (фосфат магния и аммония) или оксалатами кальция [2]. По данным нескольких исследований струвиты встречаются в 30-53% случаев у собак и 43-49% у кошек, а оксалаты — в 41-50% случаев у собак и 40-49% у кошек [2, 3, 4, 5].

Реже встречаются ураты, фосфаты кальция, селикаты, цистины, ксантины и смешанные уролиты [2]. У кошек также описаны уролиты образованные из затвердевших сгустков крови [3]. Шовный материал в полости мочевого пузыря, может являться основой для формирования уролитов и встречается в 9.4% случаев рецидивирующего уролитиаза у собак и 4% у кошек [6].

Причины образования камней в мочевом пузыре у собак

Факторами, влияющими на образование и тип уролитов, являются: инфекция мочевыделительного тракта, pH мочи, возраст, порода, пол и наследственность (генетика) животного [4]. Более подробно с факторами можно ознакомиться в таблице 1 [3].

Таблица 1. Факторы влияющие на тип уролитиаза у собак и кошек

	Струвиты	Оксалаты кальция	Ураты	Цистины	Селикаты
pH мочи	Щелочная	Кислая-нейтральная	Кислая	Кислая	Кислая-нейтральная
Возраст (лет)	2-9	5-11	1-4 (собаки)	1-7	3-10
Вид, порода и пол животного	Самки собак; Миниатюрные шнауцеры, миниатюрные пудели, бишон-фризе, ши-тцу, мопсы, йоркширские терьеры, таксы и кокер-спаниели; кастрированные/стерилизованные кошки; рэгдолл, шартрез, восточные короткошерстные и домашние короткошерстные кошки	Самцы собак и кошек (особенно кастрированные или с лишней массой тела); Персидские, рэгдолл, британские короткошерстные, домашние короткошерстные и гималайские кошки; миниатюрные шнауцеры, миниатюрные пудели, йоркширские терьеры, лхасский апсо, бишон-фризе и ши-тцу	Далматинцы (особенно самцы) и английские бульдоги; чистокровные кастрированные кошки; любые породы собак или кошек, с врожденным портосистемными шунтами	Самцы собак; такса, бассет-хаунд, английский бульдог, французский бульдог, австралийский хилер, ньюфаундленд, йоркширский терьер, ирландский терьер, чихуахуа, мастиф, ротвейлер; собаки смешанных пород и домашние короткошерстные кошки	Самцы собак: немецкая овчарка, золотистый ретривер, лабрадор ретривер и бобтейл
Рентгенологическая контрастность	Средняя-высокая	Высокая	Низкая	Низкая-средняя	Средняя-высокая
Форма	Гладкие; округлые, эллипсовидные, четырехгранные или по форме лоханки почки, мочеточника, мочевого пузыря или уретры; могут быть очень большими	Часто имеют острые, зазубренные края; иногда имеют форму камня; часто бывают маленьким и многочисленным	Гладкие или неровные; округлые или овальные; часто множественные	Гладкие; овальные; обычно мелкие	Обычно в форме "джекстоуна"
Потенциальные причины или патологии	Инфекция мочевыделительной системы встречается в >90% у собак: уреаза-продуцирующие бактерии (Staphylococcus или Proteus spp. расщепляющие мочевину на аммоний и диоксид углерода; гидролиз аммония приводит к защелачиванию мочи, что снижает растворимость струвитов); у кошек моча обычно стерильная; диета и pH мочи влияют на образование струвитов (это многофакторный и не оконца изученный процесс)	Гиперкальциемия (постпрандиальная или по другим причинам); гиперадренокортицизм; хронический метаболический ацидоз; собаки, питающиеся консервами с высоким содержанием углеводов, или кошки, питающиеся подкисляющими диетами (например, в рамках терапии для профилактики струвитного уролитиаза), подвержены повышенному риску	Дефект транспорта, снижение резорбции и повышенное выделение мочевой кислоты у далматинцев; повышенное выделение аммиака при портосистемных шунтах или других причинах нарушения функции печени	Наследственный дефект в проксимальных канальцев почек, приводящий к нарушению реабсорбции цистина, который относительно нерастворим в моче	Попадание в организм рисовой или соевой шелухи или почвы, содержащей силикаты

Клинические симптомы и диагностика камней в мочевом пузыре у собак

Клиническими симптомами наличия камней в мочевом пузыре являются: гематурия (кровь в моче), поллакиурия (частое мочеиспускание), странгурия (болезненное мочеиспускание) и дизурия, однако данные симптомы характерны для множества патологий нижних отделов мочевыделительного тракта.

Если уролит попадает в уретру, то это может привести к её обструкции и невозможности мочеиспускания, что приводит к переполнению мочевого пузыря мочой, нарастающей депрессии, угнетения, рвоте, отказе от еды, развитию почечной недостаточности и другим отклонениям, вплоть до гибели животного. При помощи ректального осмотра можно выявить уролиты в уретре.

В целом, клинически осмотр не является надежным методом определения наличия уролитиаза.

У животных с мочекаменной болезнью общий клинический и биохимический анализы крови чаще всего в пределах нормы, за исключением случаев обструкции уретры или наличия других заболеваний (например, портосистемном шунте). Гиперкальциемия является предрасполагающим фактором развития оксалатов кальция, так примерно 35% животных с повышенным уровнем кальция в крови имеют конкременты в мочевом пузыре [7].

Общий анализ мочи позволяет определить pH, наличие бактерий и кристаллов, что позволяет определить наиболее вероятный вид уролитов. Бактериологический посев мочи всегда показан у собак с камнями в мочевом пузыре или инфекцией мочевыделительной системы. Например, по данным одного исследования у собак с камнями в мочевом пузыре сопутствующую инфекцию выявляли в 76% случаев [8]. Помимо этого, у 24% собак с отсутствием инфекции по результатам посева мочи до операции, бактерии были выявлены при посеве слизистой мочевого пузыря или уролита [8].

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить уролиты из кальция оксалата и струвиты, размер которых составляет более 1 мм [9](рисунок 3).

Примерно в 25-27% случаев рентгенография не позволяет выявить ураты, цистины и фосфаты кальция различных размеров [9]. Это особенно актуально, если уролиты располагаются в уретре, а не мочевом пузыре. В таких случаях дополнительно проводят контрастные исследования (уретроцистографию) или ультразвуковое исследование, что снижает частоту ложно-отрицательных результатов до 3.4-6.5% [9]. Ультразвуковое исследование склонно преувеличивать реальные размеры уролитов по сравнению с рентгенографией [10].

При подтверждении наличия камней в мочевом пузыре у собаки, необходимо тщательно исследовать остальные отделы мочевыделительной системы для исключения наличия уролитов.

Уролиты хорошо визуализируются при помощи компьютерной томографии (КТ), так по данным одного исследования, КТ позволяет дифференцировать между собой струвиты, оксалаты кальция и ураты с 75-88% точностью [11].

Методы лечения камней в мочевом пузыре у собак

На образование уролитов влияет комплекс факторов риска и физиологических процессов в организме. Консервативная терапия, направленная на растворение струвитных, уратных или цистиновых уролитов и соблюдение рекомендаций по профилактике все типов камней — это все, что может потребоваться если тип уролитов известен. Камни из оксалата и силиката кальция требуют хирургического удаления, поскольку они не поддаются растворению. Лабораторное исследование состава уролитов критически важно для лучшего понимания возможных причин их образования, выбора оптимального способа лечения и профилактики.

К методам извлечения уролитов из мочевого пузыря относят: катетер-ассистированное извлечение, трансуретральную цистоскопию, гидропульсию, литотрипсию, лапароскопически ассистированную перкутанную и открытую цистоскопию.

Катетер-ассистированное извлечение уролитов позволяет собрать только очень маленькие уролиты («песок») попадающие в накопительную емкость вместе с мочой [12]. Техника гидропульсии хорошо описана у собак и кошек [13]. Для успешного проведения процедуры критически важен подбор подходящих пациентов — уролиты должны быть гладкие и меньше диаметра уретрального катетера. Анестезия рекомендована для минимизации шансов ятрогенного повреждения мочевого пузыря. Мочевой пузырь наполняют физиологическим раствором через уретральный катетер до его умеренного наполнения (контроль при помощи пальпации мочевого пузыря). Затем извлекают уретральный катетер, животному стараются придать вертикальное положение и проводят мануальное опорожнение мочевого пузыря для того чтобы вместе с мочой получить образцы уролитов. Полное удаление уролитов такой техникой затруднительно, однако возможно [13]. Для контроля полного удаления камней из мочевого пузыря используют цистоскопию, нативную или контрастную рентгенографию и ультразвуковое исследование. После процедуры может отмечаться гематурия, которая проходит самостоятельно за несколько часов у собак и дней у кошек. У кошек также описана временная дизурия после процедуры.

Литотрипсия (видео 1) — это дробление или измельчение уролитов с использованием ударных волн или лазерной энергии. Лазерная литотрипсия — это наиболее эффективный и безопасный метод литотрипсии уролитов в нижних отделах мочевыделительной системы у людей и животных [14]. Литотрипсия с применением Ho:YAG лазера используется в клинической практике у собак с камнями в мочевом пузыре и уретре [13, 15, 16]. Оптоволоконный кабель заводят через инструментальный канал цистоскопа, чтобы под визуальным контролем направлять лазерный луч на уролиты с целью его разрушения. В зависимости от размеров измельченных уролитов, проводят их извлечение при помощи корзины или гидропульсии [15, 16]. Причинами неудачного проведения литотрипсии могут быть: невозможность проведения процедуры из-за маленького диаметра уретры, травма или разрыв мочевого пузыря, неполное удаление уролитов [16].

Самки собак и собаки с камнями в уретре являются самыми «удобными» пациентами для успешного проведения процедуры [15, 16]. Мелкие породы собак с большим количеством камней в мочевом пузыре являются плохими кандидатами для лазерной литотрипсии. К краткосрочным осложнениям процедуры относят: отек или обструкция уретры, перфорация уретры или мочевого пузыря и гематурия [15, 16].

В одном исследовании проводили сравнение лазерной литотрипсии и открытой цитотомии у собака, обе процедуры показали сопоставимую эффективность, однако длительность литотрипсии была на 20-25 минут дольше [14]. В обоих группах были случаи неполного удаления уролитов. Собаки, которым проводили лазерную литотрипсию, имели более короткий период госпитализации, однако в обоих группах не было получено разницы в общей стоимости лечения и частоте осложнений [14].

Открытая цистотомия является самой распространенной процедурой для извлечения камней из мочевого пузыря, показаниями к проведению процедуры являются: определение первопричин развития уролитиаза (анализ камней, биопсия и посев стенки мочевого пузыря), неэффективность или нецелесообразность проведения консервативной терапии и отсутствие возможности проведения менее инвазивной процедуры (лапароскопическое извлечение, лазерная литотрипсия). Неполное удаление уролитов при проведении цистотомии возможно, так в одном исследовании сообщается до 20% таких осложнений [17]. Чаще всего это происходит из-за миграции камней в уретру в ходе проведения операции. С целью минимизации таких осложнений, во время операции обязательно промывают и катетеризируют уретру и проводят послеоперационную рентгенографию.

Чрескожная лапароскопически ассистированная цистоскопия (рисунок 4) — это неинвазивная техника, которая позволяет эффективно удалить камни из мочевого пузыря и не имеет ряда недостатков литотрипсии (можно проводить у мелких животных и самцов, возможность удалить более крупные камни)[18, 19, 20]. По данным ретроспективного исследования, среднее время проведения процедуры составило 66 минут, все животные были выписаны из клиники в течение суток после операции, послеоперационных осложнений не отмечалось [20]. В исследовании сравнивающим чрескожную лапароскопически ассистированную цистоскопию и открытую цистотомию были получены следующие данные: цистоскопия длилась дольше по времени, была более дорогостоящая, а послеоперационный болевой синдром был менее выражен [7].

Профилактика мочекаменной болезни у собак

Со временем, с большой вероятностью, камни в мочевом пузыре появятся снова, за исключением случаев, когда первопричина их образования была выявлена и устранена. Рецидивы уролитиаза не зависят от методы их лечения (медикаментозная операция, открытая цистотомия и другие техники). Повышенное потребление воды, профилактика или лечение ожирения, подходящая диета и медикаментозная терапия — рекомендованы для профилактики рецидива мочекаменной болезни.

Струвитные уролиты рецидивируют в 21% случаев у собак и 2.7% случаев у кошек, по данным двух исследований [22, 23]. Образование струвитов связанное с инфекцией мочевыделительного тракта, можно предотвратить и контролировать, вылечив инфекционный процесс. При частых рецидивах инфекции мочевыделительного тракта может потребоваться длительная антибиотикотерапия. Диета понижающая pH мочи (закисление мочи) эффективна для предотвращения образования стерильных струвитов у кошек.

До 50% уролитов из оксалата кальция развиваются снова, в течение 3 лет после лечения у собак, однако только в 7% у кошек [22, 24]. Поддерживая нормальный уровень кальция в крови, образование оксалатов кальция в моче, можно минимизировать при помощи некислой диеты с высоким содержанием влаги и без избыточного количества белков [25].

Уратные уролиты рецидивируют в 33% случаев у собак и 13% случаев у кошек [22, 23]. Если образование уратов кальция не связано с патологиями печени, которые можно устранить (например, портосистемный шунт), то основное лечение заключается в назначении диеты с высокой влажностью и ограниченным количеством белка. Применение аллопуринола не рекомендовано из-за риска образования ксантиновых уролитов.

Цистиновые уролиты рецидивируют в 47% случаев у собак [23]. Коррекция диеты необходима для снижения частоты рецидивирования, при необходимости можно применять терапию 2-MPG, который предотвращает рецидивы образования цистиновых уролитов в 86% случаев у собак [26].

Рецидивы силикатов у собак встречаются в 12% случаев [27].

Заключение и выводы

Мочекаменная болезнь остается достаточно распространенной патологией у собак и кошек. Чаще всего камни располагаются в мочевом пузыре, однако возможна их локализация в различных отделах мочевыделительного тракта. Существует достаточно большое количество различных по составу уролитов (камней), определение их состава является важной частью эффективного лечения и профилактики рецидива.

Симптомы камней в мочевом пузыре у собак неспецифичные и характерны для множества заболеваний нижних отделов мочевыделительного тракта. Диагноз ставят, как правило, при помощи различных методов визуальной диагностики (рентгенография, ультразвуковое исследование) и анализов мочи.

Попадание камней в уретру у кобелей, может приводить к ее обструкции и развитию потенциально жизнеугрожающего состояния, требующего оказания срочной медицинской помощи.

По возможности, приоритет стоит отдавать медикаментозной терапии. При невозможности или нецелесообразности проведения консервативной терапии (неизвестный состав уролитов, большой размер/количество), рекомендована хирургическая операция. При выборе техники хирургического лечения, стоит ориентироваться на менее травматичные методы, такие как чрескожная лапароскопически ассистированная цистоскопия.

После успешного лечения мочекаменной болезни важным моментом является профилактика ее рецидива.

Список литературы

1. Kruger J, Osborne C, Wickstrom S: Clinical evaluation of cats with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc 199:211, 1991.
2. Osborne C, Lulich JP, Kruger JM, et al: Analysis of 451,891 canine uroliths, feline uroliths, and feline urethral plugs from 1981 to 2007: perspectives from the Minnesota Urolith Center. Vet Clin North Am Small Anim Pract 39:183–197, 2009.
3. Cannon AB, Westropp JL, Ruby AL, et al: Evaluation of trends in urolith composition in cats: 5,230 cases (1985- 2004). J Am Vet Med Assoc 231:570–576, 2007.
4. Houston DM, Moore AE: Canine and feline urolithiasis: Examination of over 50 000 urolith submissions to the Canadian Veterinary Urolith Centre from 1998 to 2008. Can Vet J 50:1263–1268, 2009.
5. Low WW, Uhl JM, Kass PH, et al: Evaluation of trends in urolith composition and characteristics of dogs with urolithiasis: 25,499 cases (1985-2006). J Am Vet Med Assoc 236:193–200, 2010.
6. Appel SL, Lefebvre SL, Houston DM, et al: Evaluation of risk factors associated with suture-nidus cystoliths in dogs and cats: 176 cases (1999-2006). J Am Vet Med Assoc 233:1889–1895, 2008.
7. Midkiff AM, Chew DJ, Randolph JF, et al: Idiopathic hypercalcemia in cats. J Vet Intern Med 14:619–626, 2000.
8. Grant DC, Harper T, Werre SR: Frequency of incomplete urolith removal, complications, and diagnostic imaging following cystotomy for removal of uroliths from the lower urinary tract in dogs: 128 cases (1994-2006). J Am Vet Med Assoc 236:763–766, 2010.
9. Weichselbaum R, Feeney D, Jessen C, et al: Urocystolith detection: comparison of survey, contrast radiographic and ultrasonographic techniques in an in vitro bladder phantom. Vet Radiol Ultrasound 40:386–400, 1999.
10. Byl KM, Kruger JM, Kinns J, et al: In vitro comparison of plain radiography, double-contrast cystography, ultrasonography, and computed tomography for estimation of cystolith size. Am J Vet Res 71:374–380, 2010.
11. Pressler BM, Mohammadian L, Li E, et al: In vitro prediction of canine urolith mineral composition using computed tomographic mean beam attenuation measurements. Vet Radiol Ultrasound 45:189–197, 2004.
12. Lulich J, Osborne C: Catheter-assisted retrieval of urocystoliths from dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 201:111–113, 1992.
13. Lulich J, Osborne C, Carlson M, et al: Nonsurgical removal of urocystoliths in dogs and cats by voiding urohydropropulsion. J Am Vet Med Assoc 203:660–663, 1993.
14. Bevan JM, Lulich JP, Albasan H, et al: Comparison of laser lithotripsy and cystotomy for the management of dogs with urolithiasis. J Am Vet Med Assoc 234:1286–1294, 2009.
15. Adams L, Berent A, Moore GE, et al: Use of laser lithotripsy for fragmentation of uroliths in dogs: 73 cases (2005-2006). J Am Vet Med Assoc 232:1680–1687, 2008.
16. Lulich JP, Osborne C, Albasan H, et al: Efficacy and safety of laser lithotripsy in fragmentation of urocystoliths and urethroliths for removal in dogs. J Am Vet Med Assoc 234:1279–1285, 2009.
17. Grant DC, Harper T, Werre SR: Frequency of incomplete urolith removal, complications, and diagnostic imaging following cystotomy for removal of uroliths from the lower urinary tract in dogs: 128 cases (1994-2006). J Am Vet Med Assoc 236:763–766, 2010.
18. Pinel CB, Monnet E, Reems MR: Laparoscopic-assisted cystotomy for urolith removal in dogs and cats -23 cases. Can Vet J 54:36–41, 2013.
19. Rawlings CA, Mahaffey MB, Barsanti JA, et al: Use of laparoscopic-assisted cystoscopy for removal of urinary calculi in dogs. J Am Vet Med Assoc 222:759–761, 2003.
20. Runge JJ, Berent AC, Mayhew PD, et al: Transvesicular percutaneous cystolithotomy for the retrieval of cystic and urethral calculi in dogs and cats: 27 cases (2006-2008). J Am Vet Med Assoc 239:344–349, 2011.
21. Brown N, Parks J, Greene R: Recurrence of canine urolithiasis. J Am Vet Med Assoc 170:419–422, 1977.
22. Albasan H, Osborne C, Lulich JP, et al: Rate and frequency of recurrence of uroliths after an initial ammonium urate, calcium oxalate, or struvite urolith in cats. J Am Vet Med Assoc 235:1450–1455, 2009.
23. Brown N, Parks J, Greene R: Recurrence of canine urolithiasis. J Am Vet Med Assoc 170:419–422, 1977.
24. Lulich J, Perrine L, Osborne C: Postsurgical recurrence of calcium oxalate uroliths in dogs [abstract]. J Vet Intern Med 6:119, 1992.
25. Lekcharoensuk C, Osborne CA, Lulich JP, et al: Association between dietary factors and calcium oxalate and magnesium ammonium phosphate urolithiasis in cats. J Am Vet Med Assoc 219:1228–1237, 2001.
26. Hoppe A, Denneberg T: Cystinuria in the dog: clinical studies during 14 years of medical treatment. J Vet Intern Med 15:361–367, 2001.
27. Aldrich J, Ling G, V, Ruby AL, et al: Silica-containing urinary calculi in dogs (1981-1993). J Vet Intern Med 11:288–295, 1997.

Поделиться ссылкой: