Брахицефалический синдром (БЦС): ринопластика и стеноз ноздрей у собак

От /

Стеноз ноздрей (stenotic nares) — это врождённое сужение носового зеркала, обусловленное медиальным смещением дорсолатеральных носовых хрящей и крыльев носа. Это одна из наиболее частых составляющих брахицефалического обструктивного синдрома (БЦС, БОС, BOAS) — комплекса анатомических нарушений верхних дыхательных путей у собак.

Синонимы: брахицефальный синдром, брахицефалический синдром, БЦС, БОС, BOAS.
Сокращения: БЦС — брахицефалический синдром, БОС — брахицефалический обструктивный синдром; BOAS — brachycephalic obstructive airway syndrome; КТ — компьютерная томография.

Стеноз ноздрей встречается у 50–85% собак с брахицефалическим синдромом [1, 2], а среди животных, поступающих для хирургического лечения, частота выявления стеноза достигает 77% случаев [3]. Хирургическая коррекция стеноза ноздрей улучшает прогноз и качество жизни животного, поэтому ринопластика является базовым и, как правило, первым этапом помощи собаке с БЦС [1, 4, 13].

Несмотря на широкую распространённость патологии и большое число описанных операций, до недавнего времени отсутствовали объективные данные о том, какая именно техника ринопластики является наиболее эффективной.

Этот пробел восполнило экспериментальное исследование P. H. Franklin, J. Riggs и N.C. Liu, опубликованное в журнале Veterinary Surgery (2023), в котором три техники ринопластики были напрямую сопоставлены на 99 идентичных силиконовых моделях носа французского бульдога [1]. Полученные в статье результаты сопоставляются с клиническими данными одного из исследований [15].

Навигация по странице

Классификация стеноза ноздрей у собак в зависимости от породы

Классификация — «Cambridge BOAS Research Group (2018)»
Нажмите на изображение для увеличения

Анатомия носового зеркала

Для понимания сути различных техник ринопластики, необходимо хорошо знать анатомию ростральной (передней) части носа. Прохождение воздуха через ноздри и носовое преддверие (vestibulum nasi) обусловлено двумя основными анатомическими структурами — крыльями носа (alar wings) и крыловыми складками (alar folds) [5, 16].

Крылья носа (ala nasi) — это внешние дорсолатеральные отделы ростральной части носового зеркала, покрытые безволосым кожным эпителием; они содержат большую часть добавочных и дорсолатеральных носовых хрящей [5]. У собак с БЦС хрящевая опора в ростро-вентральной части крыльев носа может отсутствовать, что усугубляет коллапс ноздри на вдохе.

Крыловая складка (alar fold) представляет собой ростральное продолжение вентральной носовой раковины, которое сливается с крылом носа и располагается уже внутри носового преддверия [5]. В норме складка не видна снаружи — рассмотреть её небольшую часть можно изнутри ноздри.

Крыловая складка имеет характерную спиралевидную форму, особенно выраженную у собак брахицефалов.

Крыловидная складка фиксирована минимум в трёх точках:

  1. Каудовентрально она берёт начало от вентральной носовой раковины;
  2. Вентро-латерально прикрепляется ко дну преддверия и каудо-медиальному краю крыла носа;
  3. Рострально сливается с вентромедиальным краем крыла носа [5].

Именно увеличенная, утолщённая крыловая складка нередко становится «вторым этажом» обструкции — стенозом на уровне носового преддверия, который не устраняется операциями, затрагивающими только наружное отверстие [1, 5].

Анатомия носового преддверия на силиконовой модели. AW — крыло носа (ala nasi); AF — крыловая складка (alar fold); C — каудальное прикрепление к вентральной носовой раковине; R — ростральное слияние с крылом носа; VL — вентролатеральное прикрепление ко дну преддверия. Стрелкой обозначен промежуток между латеральным краем складки и стенкой преддверия, в который заводят лезвие при ала-вестибулопластике.

В норме собака расширяет ноздри за счёт сокращения мышц levator nasolabialis, levator labii superioris и orbicularis oris: они оттягивают крылья носа дорсо-латерально, а крыловые складки — вентро-латерально, увеличивая просвет на уровне как ноздрей, так и преддверия [5]. У собак брахицефалов эта мышечная функция часто утрачена, а сочетание сниженной подвижности, потери хрящевой опоры крыльев и гипертрофии крыловых складок и формирует клиническую картину стеноза [5].

Кровоснабжение крыла носа обеспечивает преимущественно латеральная носовая артерия, поэтому при иссечении тканей следует ожидать заметного кровотечения [5]. Важная клиническая деталь: дистальная часть носослёзного протока проходит в основании крыловой складки, что необходимо учитывать при глубоких разрезах [5].

Зачем и когда необходимо проводить ринопластику

Цель ринопластики — снизить сопротивление воздушному потоку за счёт увеличения площади поперечного сечения ноздрей и носового преддверия [1, 6].

Клиническое значение этого увеличения трудно переоценить: согласно законам аэродинамики (уравнение Пуазёйля), сопротивление потоку обратно пропорционально радиусу дыхательного пути в четвёртой степени [14]. Это означает, что даже небольшое увеличение диаметра ноздри приводит к непропорционально большому падению сопротивления: как подчёркивают авторы сравнительного исследования, разница в диаметре дыхательного пути «усиливается шестнадцатикратно» при пересчёте на сопротивление потоку [1, 14].

Из этого следует практический вывод: техника, которая сильнее увеличивает площадь поперечного сечения дыхательных путей, обеспечивает наибольшее снижение сопротивления и, следовательно, является наиболее эффективной [1, 14].

Хроническая обструкция на уровне ноздрей повышает отрицательное давление на вдохе, что со временем способствует вторичным изменениям верхних дыхательных путей; именно поэтому раннее устранение стеноза ноздрей рассматривается как профилактическая мера [4, 5].

Необходимость хирургической коррекции стеноза ноздрей обоснована не только субъективным улучшением дыхания. Ещё в классической работе C. E. Harvey было показано, что отдалённые результаты у собак после резекции мягкого нёба статистически лучше, если одновременно корректируется и стеноз ноздрей [4].

Ряд авторов предлагает устранять стеноз ноздрей как можно раньше — иногда уже у щенков в возрасте 3–4 месяцев, — чтобы прервать порочный круг «обструкция → отрицательное давление → прогрессирование вторичных изменений» [4, 7].

Показанием к ринопластике служит клинически значимое сужение ноздрей у собаки-брахицефала с признаками обструкции верхних дыхательных путей: шумным дыханием, храпом, непереносимостью нагрузки, носовыми выделениями. У животных с признаками стеноза не только наружного отверстия, но и носового преддверия (на уровне крыловой складки) выбор техники приобретает особое значение — об этом будет сказано ниже.

Хирургические техники ринопластики

За десятилетия было описано множество способов коррекции стеноза ноздрей с хорошими (в целом) субъективными результатами [1].

Их можно условно разделить на:

  • Резекционные техники (иссечение части крыла носа с последующим ушиванием или без него);
  • Репозиционные техники (изменение положения крыла без значимой потери ткани).

Вертикальная клиновидная резекция (vertical wedge resection, VW)

Одна из наиболее распространённых и технически простых операций («классический вариант»). Из крыла носа иссекают треугольный («клиновидный») фрагмент ткани, после чего дефект ушивают простыми узловыми швами  [1, 12]. Вершину клина располагают чуть дорсо-латеральнее дорсальной границы ноздри, а угол клина в среднем составляет около 70°. Для разреза используют лезвие №11, вводя его на всю длину режущей кромки для стандартизации глубины [1].

Горизонтальная и модифицированная горизонтальная клиновидная резекция (modified horizontal wedge, MHW)

При модифицированной горизонтальной клиновидной резекции из крыла носа удаляют пирамидку ткани, основание которой образовано изогнутым медиальным разрезом, повторяющим наружную кривизну крыла носа от его дорсомедиального до вентролатерального края [1, 11].

Используют остроконечное лезвие («beaver» 6500), также введённое на всю длину для обеспечения адекватной и равномерной глубины. Дефект ушивают простыми узловыми швами [1].

Пункционная резекция крыла носа (punch resection alaplasty)

Техника предполагает удаление фрагмента крыла носа при помощи биопсийного панча (punch). Метод описан C. T. Trostel и D. J. Frankel на серии из 14 пациентов и представляет собой альтернативу клиновидным резекциям с относительно простым воспроизведением геометрии иссекаемого участка [8].

Ампутация крыла носа (техника Трейдера, Trader's technique)

Радикальный метод, при котором ампутируют ростральную часть крыла носа целиком. Техника, исторически описанная R. L. Trader [9], применяется в том числе у молодых собак; так, J. L. Huck с соавторами описали её технику и результаты у незрелых ши-тцу [10].

Метод обеспечивает выраженное раскрытие наружного отверстия, но более травматичен и заметнее меняет внешний вид носа.

Алапексия (alapexy)

В отличие от резекционных техник, алапексия — это репозиционная операция. G. W. Ellison описал создание и сопоставление двух небольших эллипсовидных разрезов, которые фиксируют крыло носа в отведённом (абдуцированном) положении [7].

В исходной серии стойкой алапексии удалось добиться у четырёх из пяти собак (восемь из девяти ноздрей), причём у четырёх животных отмечено значимое улучшение дыхания.

Техника несколько сложнее простой клиновидной резекции, однако может быть востребована в случаях, когда другие методы оказались неэффективны, либо при дистрофичном хряще крыла носа [7].

Дорсальная смещающая ринопластика (dorsal offset rhinoplasty, DOR)

Метод, описанный V. M. Dickerson с соавторами на серии из 34 брахицефалов [3].

Из каждой ноздри иссекают дорсальный клин носового зеркала, после чего ростральную абаксиальную ткань сопоставляют с каудальной аксиальной; в результате крыловой хрящ смещается одновременно в медианной и дорсальной плоскостях, что раскрывает ноздрю [3].

В указанной серии 29 из 34 собак (85%) осмотрены в среднем через 402,5 дня после операции без значимых осложнений, связанных с ринопластикой; 16 из 17 ответивших владельцев были полностью удовлетворены результатом [3].

Ала-вестибулопластика (ala-vestibuloplasty, AVP)

Ключевая особенность ала-вестибулопластики в том, что она устраняет обструкцию не только на уровне наружной части носового зеркала, но и на уровне преддверия носа, вызванную крыловой складкой [1, 5].

Традиционные резекции уменьшают объём крыла носа и расширяют ноздри, однако у собак с увеличенными крыловыми складками поток воздуха в преддверии остаётся ограниченным; именно поэтому при умеренном и тяжёлом стенозе рекомендуется резекция как крыла носа, так и крыловой складки [5].

Суть операции — раскрыть просвет на уровне как наружной ноздри, так и носового преддверия за счёт резекции крыловой складки вместе с вентромедиальной порцией крыла носа [1, 5]. Операционное вмешательство чаще всего выполняют скальпелем (без лазера), швы не накладывают, а раны заживают вторичным натяжением [5].

Ниже приведена подробная техника проведения ала-вестибулопластики по K. M. Tobias и T. M. Chamberlain [5].

Подготовка к операции и оснащение

При острой диссекции тканей, хорошо кровоснабжаемых латеральной носовой артерией, ожидается кровотечение, поэтому собаку интубируют для профилактики аспирации крови [5]. Краниальный конец головы наклоняют вниз, чтобы кровь стекала из носа, либо тампонируют глотку марлевыми салфетками.

Кровотечение с раневых поверхностей останавливают тампонированием расширенной ноздри ватными аппликаторами, смоченными сосудосуживающим назальным раствором (фенилэфрин, оксиметазолин); в большинстве случаев оно прекращается в течение примерно 5 минут после тампонады [5]. Раны оставляют заживать вторичным натяжением.

Что потребуется для операции [5]:

  • лезвие для скальпеля (размер зависит от размера собаки, обычно №11 или №10);
  • изогнутый кровоостанавливающий зажим («москит») или хирургический пинцет;
  • ватные тампоны;
  • сосудосуживающий спрей или раствор;
  • марлевые салфетки;
  • ножницы Метценбаума (опционально);
  • налобный осветитель (опционально).

Важно о глубине разреза. Режущая кромка у лезвия №15 короткая и может оказаться недостаточной длины. У большинства мелких собак брахицефалов кончик лезвия должен достигать не менее 1,5 см каудально от рострального края носового зеркала; поэтому при отсутствии возможности измерить это расстояние по КТ рекомендуется использовать лезвие №11 [5].

Техника операции

1. Компьютерная томография (при возможности проведения)

Если доступна КТ, измеряют расстояние от рострального края носового зеркала до самого каудального края крыловой складки — это определяет глубину, на которую должно зайти лезвие [5]. У английского бульдога, например, основание крыловой складки может достигать почти 2 см в длину, а её каудальное прикрепление — располагаться в 2,6 см от ростральной поверхности носового зеркала [5].

2. Подготовка ватных палочек

Ватный конец аппликаторов заранее смачивают сосудосуживающим назальным раствором, чтобы иметь их наготове для остановки кровотечения [5].

3. Выбор размера лезвия

Подбирают такой размер лезвия, который помещается в вертикальную часть наружной ноздри и обладает достаточной длиной [5].

4. Фиксация крыловой складки или крыла носа

Складку или крыло носа захватывают изогнутым зажимом или пинцетом. Чтобы зафиксировать складку, зажим вводят в ноздрю и разводят бранши, смещая крыло носа латерально; затем находят свободный каудо-дорсальный край крыловой складки и захватывают его кончиками зажима. Чтобы зафиксировать крыло, бранши зажима располагают поперёк каудальной внутриносовой части крыла от дорсомедиального к вентролатеральному краю и сжимают ткань (полностью зажим, как правило, не смыкается); альтернативно - крыло удерживают пинцетом [5].

5. Введение лезвия

Скальпель вводят в ноздрю параллельно носовой перегородке, режущей кромкой, обращённой дорсально [5].

6. Позиционирование лезвия

Лезвие проводят дорсально и латерально так, чтобы его режущая поверхность прошла над каудо-дорсальным краем крыловой складки и попала в промежуток между складкой и стенкой преддверия. Зажим или пинцет поворачивают, увеличивая пространство для движения лезвия [5].
Совет авторов: этот манёвр полезно предварительно отработать тонкой плоской пластиковой лопаткой или суженным шпателем, чтобы «почувствовать» свободный каудо-дорсальный край складки.

7. Начало рассечения крыловой складки

Достигнув дорсо-латерального положения, лезвием рассекают ткань в вентро-латеральном направлении, пересекая латеральное прикрепление складки к преддверию и ростральное прикрепление к крылу носа и одновременно резецируя вентро-медиальную часть крыла носа. Крыловую складку при этом оттягивают наружу, чтобы обнажить ростральные латеральные прикрепления [5].

8. Перестановка лезвия

Лезвие извлекают и вновь вводят в ноздрю, развернув его горизонтально, режущей кромкой латерально [5].
Совет авторов: как вариант, лезвие можно ввести вертикально, остриём вниз (вентрально), рядом с перегородкой, затем повести вниз и развернуть латерально — это рассечёт возможные неожиданные вентромедиальные прикрепления.

9. Продолжение рассечения прикреплений складки

Продолжая удерживать крыло или складку зажимом, рассекают ткань латерально, соединяя разрез с предыдущим вентролатеральным, и пересекают оставшиеся вентролатеральные прикрепления. Чтобы облегчить разрез, ткань крыловой складки перехватывают и тянут наружу и вверх [5].

10. Завершение пересечения складки

Ткань выводят из ноздри и пересекают все оставшиеся прикрепления — каудальное прикрепление к вентральной носовой раковине, часть каудальных вентро-латеральных прикреплений (если лезвие зашло недостаточно глубоко) и любые вентро-медиальные прикрепления. Удалённая крыловая складка представляет собой крупный блок ткани [5].

11. Удаление остатков крыла носа

Оставшуюся вентромедиальную часть крыла носа при необходимости иссекают: свободный край захватывают зажимом или пинцетом и пересекают ткань скальпелем в вентролатеральном направлении [5].

12. Остановка кровотечения

Ноздрю тампонируют одним или несколькими ватными аппликаторами, смоченными сосудосуживающим раствором. Аппликаторы укорачивают, чтобы можно было работать на противоположной ноздре без помех [5].

13. Операция на противоположной стороне

Повторяют все действия начиная с шага 4 на другой ноздре [5].

14. Контроль отсутствия остатков ткани

Через несколько минут удаляют ватные палочки и оценивают размер ноздри. Если остаётся обструктивная ткань (чаще всего — каудальное прикрепление к вентральной носовой раковине), её захватывают зажимом или пинцетом и пересекают скальпелем либо ножницами Метценбаума, после чего вновь устанавливают смоченный аппликатор. Проверяют противоположную сторону. Налобный осветитель облегчает обнаружение остаточной обструктивной ткани [5].

15. Завершение и восстановление

После полной остановки кровотечения переходят к выведению из наркоза или к другим запланированным вмешательствам на дыхательных путях [5].

Внешний вид сразу после операции

Видео с YouTube — Ала-вестибулопластика и ампутация крыльев носа у собаки (видео не автора сайта)

Послеоперационный период и заживление

Во время восстановления по потребности применяют кислород и седацию [5]. В течение нескольких дней возможно небольшое кровотечение и серозно-кровянистые выделения.  Вокруг ноздрей наносят тонкий слой вазелиновой мази, чтобы уменьшить образование корок и облегчить их удаление. До заживления ран рекомендовано ношение защитного воротника. Заживление идёт вторичным натяжением, пигмент постепенно возвращается в течение нескольких недель [5].

Эффективность ала-вестибулопластики при тяжёлой степени БЦС подтверждена и в клинических исследованиях. В ретроспективном исследовании J. P. R. Carabalona с соавторами (423 собаки) ала-вестибулопластика в сочетании с вмешательством на небе/гортани сопровождалась низкой частотой осложнений и высокой удовлетворённостью владельцев (97,1%); послеоперационные носовые выделения отмечены лишь примерно у 2% животных [15].

Сравнение эффективности трёх техник ринопластики на силиконовых моделях

Главная сложность объективной оценки техник ринопластики в клинической практике состоит в том, что ринопластику почти никогда не выполняют изолированно: у пациента с БЦС её сочетают с другими вмешательствами, что «маскирует» вклад собственно операции на ноздрях [1]. Чтобы устранить этот фактор, P. H. Franklin, J. Riggs и N.-C. Liu применили оригинальный подход с использованием силиконовых моделей [1].

Цель и дизайн исследования

Целью работы было сравнить площади поперечного сечения (CSA) ноздрей и носового преддверия после применения трёх техник ринопластики — вертикальной клиновидной резекции (VW), модифицированной горизонтальной клиновидной резекции (MHW) и ала-вестибулопластики (AVP) — на идентичных силиконовых моделях [1].

На основе предшествующего клинического опыта авторы выдвинули гипотезу, что именно ала-вестибулопластика обеспечит наибольшее послеоперационное увеличение CSA на уровне как ноздрей, так и носового преддверия [1].

Создание силиконовых моделей

За основу взяли компьютерную томограмму носа французского бульдога с умеренным стенозом ноздрей [1]. По данным КТ (толщина среза 0,5 мм) с помощью программного обеспечения для 3D-обработки изображений построили виртуальную трёхмерную модель носа, которая служила формой. Форму разделили на секции и напечатали на настольном стереолитографическом 3D-принтере, после чего последовательно заполняли силиконом. В итоге было изготовлено 99 идентичных силиконовых моделей ростральной части носа одного и того же животного [1]. Применение силикона принципиально важно: в отличие от жёстких материалов прямой 3D-печати, силикон по биомеханическим свойствам субъективно близок к мягким тканям и допускает разрезание и наложение швов — без этого сравнение хирургических техник было бы невозможным [1].

Методика операций и измерений

Каждой модели выполняли одну из трёх техник — VW, MHW или AVP (по 33 модели в группе) [1]. Все 99 операций провёл один опытный хирург, владеющий всеми тремя техниками; перед вмешательствами врач знакомился со стандартными описаниями операций, доступ к которым сохранялся на протяжении всей работы [1]. До и после операции модели сканировали на КТ с одинаковыми настройками и рассчитывали площадь поперечного сечения дыхательного пути от ноздрей до каудального края носового преддверия, отдельно для правой и левой половины носа [1].

Результаты

Силиконовые модели показали высокую воспроизводимость: коэффициент воспроизводимости составил 0,957 для правой и 0,923 для левой половины носа [1].

Все три техники достоверно увеличили площадь поперечного сечения дыхательного пути (скорректированные значения p < 0,001), однако глубина их действия в каудальном направлении внутри носового преддверия существенно различалась [1]:

  • вертикальная клиновидная резекция (VW) увеличивала CSA от ноздри до начала крыловой складки;
  • модифицированная горизонтальная резекция (MHW) — лишь до уровня примерно на полпути между ноздрёй и крыловой складкой;
  • ала-вестибулопластика (AVP) — на всём протяжении вплоть до каудального отдела носового преддверия.

Среднее увеличение площади поперечного сечения составило 26% для VW, 15% для MHW и 74% для AVP [1]. В абсолютных величинах средний прирост CSA в зоне действия каждой техники достиг 12,2 мм² (VW), 11,5 мм² (MHW) и 20,1 мм² (AVP). Максимальный локальный прирост площади на уровне наружного отверстия (срез 3) составил 97% для VW, 87% для MHW и 132% для AVP [1].

Ала-вестибулопластика обеспечила достоверно большие послеоперационные CSA по сравнению с VW и MHW практически на всех уровнях (скорректированные p < 0,05) [1]. В среднем по протяжению от ноздри до каудального преддверия прирост площади при AVP был на 53% больше, чем при VW, и на 66% больше, чем при MHW. На уровне наружного отверстия преимущество AVP составило 35% над VW и 45% над MHW [1]. Это закономерно: ала-вестибулопластика ампутирует крыло и устраняет крыловую складку, тогда как две другие техники удаляют лишь срединный фрагмент ткани и требуют ушивания [1].

Отдельного внимания заслуживает неожиданная находка в группе MHW: на уровне срезов 10–14 площадь поперечного сечения не увеличилась, а, напротив, уменьшилась в среднем на 7% по сравнению с дооперационными значениями [1]. Это объясняется коллапсом среднелатеральной щели — вероятно, из-за вентрального смещения дорсального края латерального разреза при выполнении данной техники. Чтобы убедиться, что эффект не является артефактом силиконовой модели, авторы воспроизвели его на трупном материале [1].

Все техники показали хорошую внутригрупповую воспроизводимость: средняя пропорциональная разница между моделями внутри каждой группы не превышала 5–7% [1]. При этом правая половина носа стабильно оказывалась шире левой, когда операцию выполнял один хирург-правша; пропорциональная разница между сторонами составила 6 ± 16% для VW, 14 ± 14% для MHW и 11 ± 11% для AVP [1]. Это практически важное наблюдение: хирург может быть склонен формировать меньший просвет на стороне, противоположной доминирующей руке.

Изменение площади поперечного сечения носового дыхательного пути (верх/низ — правая/левая ноздря) от ноздри (срез 1) к каудальному отделу носового преддверия после вертикальной клиновидной резекции (VW), модифицированной горизонтальной резекции (MHW) и ала-вестибулопластики (AVP). AVP обеспечивает наибольший и наиболее протяжённый прирост; в группе MHW на уровне срезов 10–14 отмечается снижение площади.

Сводное сравнение трёх техник

ПараметрВертикальная клиновидная резекция (VW)Модифицированная горизонтальная резекция (MHW)Ала-вестибулопластика (AVP)
Среднее увеличение CSA26%15%74%
Максимальный локальный прирост (наружное отверстие, срез 3)97%87%132%
Глубина действия (каудально)До начала крыловой складкиДо середины между ноздрёй и складкойДо каудального отдела носового преддверия
Воздействие на крыловую складкуНетНетДа (устраняется)
Наложение швовДа (4–0 нейлон)Да (4–0 нейлон)Нет (заживление вторичным натяжением)
ОсобенностиПростая, воспроизводимаяВозможен коллапс среднелатеральной щели (срезы 10–14)Наибольшая эффективность при стенозе преддверия

Клиническое значение: какую технику выбрать

Результаты исследования впервые дают объективную доказательную опору для выбора техники ринопластики. На силиконовых моделях носа французского бульдога ала-вестибулопластика обеспечила наибольшее увеличение площади поперечного сечения дыхательного пути как на уровне ноздрей, так и в носовом преддверии — в сравнении с вертикальной и модифицированной горизонтальной клиновидной резекцией [1]. С учётом того, что выигрыш в диаметре дыхательного пути многократно усиливается при пересчёте на сопротивление потоку [14], это преимущество может иметь значимые клинические результаты.

Практический вывод авторов: ала-вестибулопластику целесообразно рассматривать у французских бульдогов с умеренным стенозом ноздрей и признаками стеноза носового преддверия (на уровне крыловой складки) [1]. Именно эта подгруппа пациентов получает максимальную выгоду от техники, адресованной «второму этажу» обструкции, который клиновидные резекции не затрагивают.

В то же время вертикальная клиновидная резекция остаётся обоснованным выбором при изолированном сужении наружного отверстия без значимого вестибулярного компонента, а ряд альтернативных техник (дорсальная смещающая ринопластика, алапексия) сохраняет свою нишу — например, при дистрофичном хряще крыла носа или особых анатомических вариантах [3, 7].

Ограничения исследования и направления для дальнейшей работы

При интерпретации результатов важно учитывать ограничения модельного дизайна [1]. Во-первых, объективно сопоставить биомеханические свойства силикона и живых тканей носа собаки не удалось — несмотря на субъективное сходство реакции моделей на хирургическое вмешательство, точные характеристики мягких тканей носового зеркала остаются неизученными. Во-вторых, изготовление моделей было многоэтапным (три отдельные формы, добавление соединительных «рукавов»), что могло вносить незамеченные погрешности. В-третьих, модель отражала анатомию носа одного французского бульдога: это давало идеальный единообразный исходный фон для сравнения, но ограничивает перенос выводов на всё многообразие конформаций носа у разных особей и пород [1].

Кроме того, модель не учитывает естественного заживления тканей и его влияния на площадь поперечного сечения в послеоперационном периоде; отдалённые результаты и возможные нежелательные эффекты избыточного раскрытия ноздрей в данной работе не оценивались [1]. Наконец, поскольку все операции выполнял один хирург, нельзя делать выводы о влиянии разных хирургов и разного уровня их опыта на согласованность и эффективность техник. Авторы подчёркивают необходимость дальнейших клинических исследований, которые подтвердили бы воспроизводимость этих находок у реальных пациентов и оценили краткосрочные, среднесрочные и отдалённые результаты ала-вестибулопластики [1].

Осложнения ринопластики

В целом ринопластика — относительно безопасное вмешательство с невысокой частотой осложнений [3, 15]. 

Кровотечение. При иссечении тканей, хорошо кровоснабжаемых латеральной носовой артерией, ожидаемо умеренное кровотечение, особенно при ала-вестибулопластике, где раны не ушивают [5]. Для его остановки используют тампонирование сосудосуживающими растворами; собаку интубируют для профилактики аспирации крови [5].

Асимметрия ноздрей. Из-за различий в объёме иссечённой с каждой стороны ткани возможна асимметрия; как показало модельное исследование, при работе одного хирурга-правши просвет на правой стороне закономерно оказывается шире [1, 5]. После заживления, однако, владельцы в большинстве случаев отмечают хороший косметический результат [3, 5].

Носовые и глазные выделения. После ала-вестибулопластики в течение нескольких дней ожидаемы небольшие кровянистые или серозно-кровянистые выделения из неушитых ран [5]; в клинических сериях стойкие носовые выделения регистрируют примерно у 2% животных [15]. Возможны и глазные выделения вследствие повреждения внутриносовой части носослёзного протока, проходящего в основании крыловой складки [5].

Заключение и выводы

Стеноз ноздрей — частая и хирургически корректируемая составляющая брахицефального синдрома, а ринопластика остаётся базовым этапом помощи собакам-брахицефалам. Долгое время выбор конкретной техники опирался преимущественно на субъективные оценки и личный опыт хирурга.

Экспериментальное сравнение трёх техник на 99 идентичных силиконовых моделях носа французского бульдога впервые предоставило объективные данные: ала-вестибулопластика обеспечила наибольшее увеличение площади поперечного сечения дыхательного пути на уровне как ноздрей, так и носового преддверия — со средним приростом 74% против 26% при вертикальной и 15% при модифицированной горизонтальной клиновидной резекции [1]. Преимущество ала-вестибулопластики связано с тем, что она устраняет обструкцию на уровне крыловой складки, которую другие техники не затрагивают.

На основании этих данных ала-вестибулопластику следует рассматривать у французских бульдогов с умеренным стенозом ноздрей и признаками стеноза носового преддверия [1]. При этом окончательный выбор техники должен учитывать индивидуальную анатомию пациента, наличие вестибулярного компонента обструкции, состояние хряща крыла носа и опыт хирурга.

Список литературы

  1. Franklin PH, Riggs J, Liu N-C: Comparison of the effectiveness of three different rhinoplasty techniques to correct stenotic nostrils using silicone models: a case study. Vet Surg, 2023. doi:10.1111/vsu.14041
  2. Lorinson D, Bright RM, White RAS: Brachycephalic airway obstruction syndrome: a review of 118 cases. Canine Pract 22(5/6):18–21, 1997.
  3. Dickerson VM, Dillard CMB, Grimes JA, et al: Dorsal offset rhinoplasty for treatment of stenotic nares in 34 brachycephalic dogs. Vet Surg 49(8):1497–1502, 2020. doi:10.1111/vsu.13504
  4. Harvey CE: Stenotic nares surgery in brachycephalic dogs. J Am Anim Hosp Assoc 18:538–544, 1982.
  5. Tobias KM, Chamberlain TM: Maximizing air flow through stenotic nares via ala vestibuloplasty. Clinician’s Brief, June 2026.
  6. Oechtering GU: Brachycephalics — trapped in man-made misery? XXIV Symposium on Current Diseases of Small Animals; Portoroz, Slovenia, 2011.
  7. Ellison GW: Alapexy: an alternative technique for repair of stenotic nares in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 40(6):484–489, 2004. doi:10.5326/0400484
  8. Trostel CT, Frankel DJ: Punch resection alaplasty technique in dogs and cats with stenotic nares: 14 cases. J Am Anim Hosp Assoc 46(1):5–11, 2010. doi:10.5326/0460005
  9. Trader RL: Nose operation. J Am Anim Hosp Assoc 114:210–211, 1949.
  10. Huck JL, Stanley BJ, Hauptman JG: Technique and outcome of nares amputation (Trader’s technique) in immature Shih Tzus. J Am Anim Hosp Assoc 44(2):82–85, 2008. doi:10.5326/0440082
  11. ter Haar G, Oechtering GU: Brachycephalic airway disease. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Head, Neck and Thoracic Surgery. 1st ed. BSAVA, 2018:82–91.
  12. Monnet E: Brachycephalic airway syndrome. In: Slatter D, ed. Textbook of Small Animal Surgery. 3rd ed. WB Saunders, 2003:808–813.
  13. Liu NC, Oechtering GU, Adams VJ, et al: Outcomes and prognostic factors of surgical treatments for brachycephalic obstructive airway syndrome in 3 breeds. Vet Surg 46(2):271–280, 2017. doi:10.1111/vsu.12608
  14. Guyton AC, Hall JE: Textbook of Medical Physiology. 9th ed. Elsevier, 1986.
  15. Carabalona JPR, Le Boedec K, Poncet CM: Complications, prognostic factors, and long-term outcomes for dogs with brachycephalic obstructive airway syndrome that underwent H-pharyngoplasty and ala-vestibuloplasty: 423 cases (2011–2017). J Am Vet Med Assoc 260(S1):S65–S73, 2022.
  16. Craven BA, Neuberger T, Paterson EG, et al: Reconstruction and morphometric analysis of the nasal airway of the dog (Canis familiaris) and implications regarding olfactory airflow. Anat Rec 290:1325–1340, 2007. doi:10.1002/ar.20592

Поделиться ссылкой:

Прокрутить вверх