Оригинальное название: Enteroplication/Enteropexy for Prevention of Intussusception
Авторы: Daniel D. Smeak
Источник: Gastrointestinal Surgical Techniques in Small Animals (ed. Eric Monnet, Daniel D. Smeak)
Показания
Под энтеропликацией подразумевают процедуру, которая позволяет предотвратить рецидив тонкокишечной инвагинации (Olsen et al. 1977; Oakes et al. 1994). Это модификация процедуры, впервые описанной у людей доктором Ноблем (операция Нобля), по соединению петель тонкой кишки с целью предупреждения спаечной непроходимости кишечника (Noble 1937). Целью операции в ветеринарии мелких домашних животных является создание спаек между участками тонкого отдела кишечника, которые будут профилактировать развитие инвагинации (Wolfe 1977). Энтеропликация может быть тотальной (пликация всех петель тощей, а также подвздошной кишки) и локальной (пликация двух и более петель кишечника). Тотальная энтеропликация (от двенадцатиперстно-ободочной связки до подвздошной кишки) рекомендована в большинстве случаев, так как при генерализованном энтерите или гиперперистальтике кишечника, рецидивы инвагинации, как правило, происходят дистальнее или проксимальнее места проведения локальной энтеропликации (Wilson and Burt 1974; Wolfe 1977; Levitt and Bauer 1992; Oakes et al. 1994). Так как у двенадцатиперстной кишки короткая брыжейка, инвагинации в этой части встречаются крайне редко и энтеропликация данного участка кишечника не рекомендована (Wilson and Burt 1974; Levitt and Bauer 1992). Локальная энтеропликация может быть рекомендована животным, у которых после расправления инвагината отмечается тенденция к повторному телескопированию пораженного сегмента кишечника. По опыту автора, это чаще всего отмечается в области илеоцекального клапана.
Инвагинация – это внедрение одной части кишечника в просвет другой. Данная патология обычно встречается у молодых животных до года. Инвагинация развивается вторично на фоне энтерита, вызваного паразитами, вирусами, линейными инородными телами, новообразованиями или предыдущими энтеротомиями (Rallis et al. 2008). У пожилых животных инвагинация, как правило, связана с новообразованиями кишечника. Интересно, что послеоперационная инвагинация, является частым осложнением (до 25% случаев) у животных получающих иммуносупрессивные препараты после экспериментальной трансплантации почек (Kyles et al. 2009). Рецидивы инвагинации после хирургического лечения отмечаются в 3-25% случаев (Applewhite et al. 2002). У животных с инвагинации всегда стоит оценивать риски рецидива патологии, особенно у пациентов с системными заболеваниями кишечника. Если причина инвагинации не установлена или не может быть устранена – рекомендовано проведение тотальной или локальной энтеропликации. В экспериментальных исследованиях операции Нобля на собаках, не было отмечено нарушения перистальтики и времени прохождения пищи по тонкому отделу кишечника (Ragins et al. 1966).
Хирургическая процедура
Тотальная (полная, глобальная) энтеропликация
Важной задачей при этой операции является создание спаек между петлями тонкого кишечника, которые будут профилактировать развитие инвагинации, а также не будут нарушать нормальное прохождение химуса по желудочно-кишечному тракту (рисунок 1)(Applewhite et al. 2002).
Оптимальная длинна петель и интервалы между швами для пексии не изучены. Шовный материал для пексии может быть рассасывающимся и нерассасывающимся, а интервалы между швами должны препятствовать ущемлению (странгуляции) других петель кишечника. Швы должны проходить через подслизистый слой кишки без проникновения в его просвет. Для профилактики рецидива инвагинации рекомендовано проводить энтеропликацию тонкого отдела кишечника от двенадцатиперстно-ободочной связки до илеоцекального соединения (Oakes 1998). Были попытки использовать цианакрилатный клей для энтеропликации в экспериментальном исследовании на кошках. В результате исследования применение клея было не рекомендовано, так как это не позволяло укоротить время операции и формирование спаек было ненадежным и частым осложнением процедуры (Nash and Bellenger 1998).
Из сегментов кишечника формируют петли длинной 10-20 сантиметров, которые располагают латеральным краем по отношению к другим петлям, начиная от двенадцатиперстно-ободочной связки и заканчивая дистальным сегментом подвздошной кишки. Прилегающие стенки кишечника сшивают между собой с интервалом примерно 6 сантиметров при помощи шовного материала 4-0. Швы накладывают на боковую стенку кишки (по середине между брыжеечным и противобрыжеечным краем). Важно накладывать швы с отступом 5-6 сантиметров от петлевых (краевых) изгибов кишки, для предотвращения формирования острых изгибов, которые могут приводить к обструкции.
Локальная энтеропликация
В более редких случаях можно провести локальную энтеропликацию после расправления инвагината и резекции и анастомоза кишечника, формируя швы между двумя или более сложенными петлями кишечника длинной в 15-20 сантиметров. В остальном техника схожая с тотальной энтеропликацией.
Энтеропексия
После расправления инвагината или резекции и анастомоза кишечника, отступая от дистального края инвагината в проксимальном направлении формируют 10-15 сантиметровую петлю кишечника, которую укладывают напротив латерального края брюшной стенки. Противобрыжеечный край сформированной петли подшивают к брюшной стенки при помощи простого непрерывного или прерывного шва (3-0 или 4-0 рассасывающаяся монофиламентная нить). Нет необходимости в разрезании или скарификации серозных оболочек, так как пексию делают для временной профилактики рецидива инвагината (Applewhite et al. 2001a). Эффективность энтеропексии или локальной энтеропликации не была изучена (Wolfe 1977).
Советы
Энтеропликацию стоит использовать с осторожностью у животных для профилактики рецидива инвагинации, когда причина инвагинации не была установлена или потребуется длительная терапия для ее устранения (Brown 2012). Например, инвагинация развившаяся как следствие новообразования кишечника, не требует проведение энтеропликации после резекции опухоли и анастомоза, так как причина развития инвагинации была устранена. С другой стороны, тотальная энтеропликация может быть рекомендована у собаки или кошки, если в ходе диагностической лапаротомии было выявлено несколько участков с инвагинатами. Хирургу всегда стоит оценивать вероятность риска развития повторной инвагинации и возможные осложнения связанные с проведением энтеропликации у каждого конкретного животного.
Осложнения и прогноз
Описано несколько осложнений после проведения энтеропликации: формирование абсцесса, частичная обструкция кишечника, локальный заворот кишки и странгуляция петель кишечника (Kyles et al. 1998; Applewhite et al. 2001b; Jasani et al. 2005).
Клинические результаты энтеропликации для предотвращения инвагинации варьируются. В двух перспективных исследованиях не было получено разницы у животных с инвагинацией при проведении или нет энтеропликации для предотвращения её рецидива (Levitt and Bauer 1992; Applewhite et al. 2001a). Однако в 5 других исследованиях ни у одной собаки с энтеропликацией не было получено рецидивов инвагинации. У 17% собак с инвагинацией, которым не проводили энтеропликацию случился рецидив. В одном исследовании операции Нобля для профилактики развития инвагинации у собак получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации почек, не было отмечено инвагинации после проведения энтеропликации, по сравнению с 3/14 (21%) животными которым энтеропликацию не проводили. В данном исследовании осложнения не отмечались (Kyles et al. 2009). Учитывая данные исследования энтеропликацию можно считать эффективно мерой для профилактики развития инвагинации. Однако стоит взвешивать риск развития возможных осложнения после данной процедуры и плюсами проведения пликации (Wilson and Burt 1974; Weaver 1977; Levitt and Bauer 1992; Oakes et al. 1994; Applewhite et al. 2001b).
Прогноз у животных стабилизированных перед операцией, которым провели расправление инвагината или резекцию/анастомоз кишечника в большинстве случаев хороший (Oakes et al. 1994; Applewhite et al. 2002). Выживаемость после хирургического лечения инвагинации превышает 80%. Однако более осторожный прогноз у животных с перфорацией кишечника и септическим перитонитом, развившимся из-за инвагинации (Applewhite et al. 2002). Рецидивы инвагинации отмечаются в 6-27% случаев после хирургического лечения (Weaver 1977; Lewis and Ellison 1987; Levitt and Bauer 1992; Applewhite et al. 2000, 2002). Рецидивы отмечались в 22% у 18 собак, которым расправили инвагинат мануально и в 17% у 88 собак, которым провели резекцию и анастомоз кишечника (Applewhite et al. 2002). Без проведения энтеропликации большенство рецидивов инвагинации встречается в течение 3 суток с момента операции, однако временной интервал может достигать 3 недель. Осложнения после энтеропликации обычно возникают в первые несколько месяцев (Applewhite et al. 2002).
В одном исследовании тартрат буторфанола снизил частоту развития инвагинации у собак с трансплантацией почек (Klinger et al. 1990). В данном исследовании частота развития инвагинации снизилась с 17 до 3% при применении производного опиатов введенных в предоперационном периоде. В другом исследовании применение в предоперационном периоде опиатов также позволило снизить частоту рецидивов инвагинации после первичной операции (Applewhite et al. 2001a).
Список литературы
- Applewhite, A.A., Cornell, K.K., and Hawthorne, J.C. (2000). Benefit versus risk for prevention of intestinal intussusception. Vet. Surg. 29: 456.
- Applewhite, A.A., Cornell, K.K., and Selcer, B.A. (2001a). Pylorogastric intussusception in the dog. A case report and literature review. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 37: 238–243.
- Applewhite, A.A., Hawthorne, J.C., and Cornell, K.K. (2001b). Enteroplication for the prevention of intussusception recurrence in dogs. A retrospective study (1989–1999). J. Am. Vet. Med. Assoc. 219: 1415–1418.
- Applewhite, A.A., Cornell, K.K., and Selcer, B.A. (2002). Diagnosis and treatment of intussusceptions in dogs. Compend. Contin. Educ. Pract. Vet. 24: 110–126.
- Brown, D.C. (2012). Small intestine. In: Veterinary Surgery Small Animal, 2e (eds. K.M. Tobias and S.A. Johnston), 1513–1541. St Louis: Elsevier. Jasani, S.,
- House, A.K., and Brockman, D.J. (2005). Localized mid‐jejunal volvulus following intussusception and enteroplication in a dog. J. Small Anim. Pract. 46: 398–401.
- Klinger, M., Cooper, J., and McCabe, R. (1990). The use of butorphanol tartrate for the prevention of canine intussusception following renal transplantation. J. Investig. Surg. 3: 229–233.
- Kyles, A., Schneider, T., and Clare, A. (1998). Foreign body intestinal perforation and intra‐abdominal abscess
formation as a complication of enteroplication in the dog. Vet. Rec. 143: 112–113. - Kyles, A.E., Gregory, C.R., Griffey, S.M. et al. (2003). Immunosuppression with a combination of the lefunomide analog, FK778, and microemulsified cyclosporine for renal transplantation in mongrel dogs. Transplantation 75: 1128–1133.
- Kyles, A.E., Gregory, C.R., Griffey, S.M. et al. (2009). Modified Noble plication for the prevention of intestinal intussusception after renal transplantation in dogs. J. Investig. Surg. 16: 161–166.
- Levitt, L. and Bauer, M.S. (1992). Intussusception in dogs and cats: a review of thirty‐six cases. Can. Vet. J. 33: 660–664.
- Lewis, D.D. and Ellison, G.W. (1987). Intussusception in dogs and cats. Compend. Contin. Educ. Pract. Vet. 9: 523–533.
- Nash, J.M. and Bellenger, C.R. (1998). Enteroplication in cats, using suture or n‐butyl cyanoacrylate adhesive. Res. Vet. Sci. 65: 253–258.
- Noble, T. (1937). Plication of small intestines as prophylaxis against adhesions. Am. J. Surg. 35: 41–44.
- Oakes, M.G. (1998). Enteroplication to prevent recurrent intestinal intussusception. In: Current Techniques in Small Animal Surgery, 4e (ed. M.J. Bojrab), 254. Baltimore: William and Wilkens.
- Oakes, M.G., Lewis, D.D., Hosgood, G., and Beale, B.S. (1994). Enteroplication for the prevention of intussusception recurrence in dogs: 31 cases (1978– 1992). J. Am. Vet. Med. Assoc. 205: 72–75.
- Olsen, P.R., Boserup, F., Mikkelsen, A.M., and Rorbech, U. (1977). Intussusception following renal transplantation in dogs (author’s transl). Nord. Vet. Med. 29: 36–40.
- Ragins, H., Freeman, L., Coomaraswamy, R., and Liu, S. (1966). Clinical and experimental comparison of the Noble and the Childs–Phillips plications of the small bowel. Am. J. Surg. 111: 555–558.
- Rallis, T.S., Papazoglou, L.G. et al. (2000). Acute enteritis or gastroenteritis in young dogs as a predisposing factor for intestinal intussusception: a retrospective study. J. Vet. Med. 47: 507–511.
- Sridhar, R., Thanikachalam, M., Manonar, B.M., and Sundararaj, A. (1994). Multiple intussusceptions in a puppy. Can. Vet. J. 35: 729.
- Weaver, A.D. (1977). Canine intestinal intussusception. Vet. Rec. 100: 524.
- Wilson, G.P. and Burt, J.K. (1974). Intussusception in the dog and cat: a review of 45 cases. J. Am. Vet. Med. Assoc. 164: 515–518.
- Wolfe, D.A. (1977). Recurrent intestinal intussusceptions in the dog. J. Am. Vet. Med. Assoc. 171: 553–556.