Двойная дуга аорты у щенка породы Бигль

Оригинальное название: Symmetrical double aortic arch in a beagle puppy.
Авторы: C. J. DU PLESSIS, N. KELLER AND K. E. JOUBERT
Источник: Journal of Small Animal Practice (2006) 47, 31–34

Аннотация

Двойная дуга аорты развивается при сохранении правой и левой 4-ых жаберных артерий и считается редкой патологией у собак. Большинство случаев описано у немецкий овчарок. Восьминедельный, 1.5 килограммовый, кобель поступил в ветеринарную клинику с жалобами на регургитацию и диспноэ в течение 3 недель. Рентгенография с барием выявила стеноз пищевода краниальнее основания сердца,  на основании чего был поставлен диагноз персистирующей правой дуги аорты. Животному была проведена левосторонняя торакотомия в 4-ом межреберье. В ходе операции артериальная связка была выделена и пересечена. Пищевод находился с правой стороны по отношению к аорте. В послеоперационном периоде животному стало хуже и была проведена эвтаназия. Вскрытие показало наличие двойной дуги аорты, сдавливающей пищевод и трахею. Хирургу следовало провести до операции дополнительную диагностику в виде КТ или ангиографии для лучшего понимания типа сосудистой аномалии.

Введение

Под аномалиями сосудистого кольца подразумевают различные патологии формирования аорты и магистральных сосудов, которые приводят к сдавливанию (стенозу, сужению) пищевода или трахеи (VanGundy 1989). Существует мало публикация на тему двойной дуги аорты у собак (Martin and others 1983). Считается, что данная патология составляет менее 1% от всех аномалий сосудистого кольца. В большинстве случаев (95%) у собак встречается персистирующая правая дуга аорты (PRAA)(Buchanan 1968, Buchanan 2004). Чаще всего патологии описывают у немецких овчаров и ирландских сеттеров (Patterson 1968). В ходе эмбриогенеза правая 4-ая жаберная артерия регрессирует, а из левой развивается дуга аорты с артериальной связкой. При персистирующей правой дуге аорты сохраняется правая 4-ая жаберная артерия и левая артериальная связка.  Артериальная связка в таких случаях начинается на легочной артерии с левой стороны и заканчивается на аорте с правой стороны, сдавливая при этом пищевод и трахею (Van den Ingh and Van der Linde-Sipman 1974, VanGundy 1989, Fingeroth 1993).  Двойная дуга аорты развивается при сохранении правой и левой 4ых жаберных артерий, что приводит к сдавлению пищевода и трахеи (VanGundy 1989).  Обе дуги могут быть функциональными, но чаще одна доминирующая, а вторая атретична (Ellison 1980). Описаны два случая двойной дуги аорты у метисов (Ricardo and others 2001, Vianna and Krahwinkel 2004), остальные случаи описаны у немецких овчарок (Van den Ingh and Van der Linde-Sipman 1974, Aultman and others 1980, Martin and others 1983, Findji and Degueurce 1999). В большинстве случаев животные не перенесли хирургическую операцию (Vianna and Krahwinkel 2004). Только одна публикация хорошо описывает данную патологию у немецкой овчарки (Findji and Dequeurce 1999).  По мнению авторов, это вторая статья, которая хорошо описывает двойную дугу аорты у собаки.

Клинический случай

Собака породы Бигль, кобель, 8 недельного возраста с жалобами на регургитацию и диспноэ поступила в ветеринарный центр «Onderstepoort Veterinary Academic Hospital».  Щенок с рождения отставал в росте, симптомы регургитации появились после начала приема твердой пищи. На осмотре щенок выглядел истощенным и встревоженным. Физическая активность приводила к нарушению дыхания. При аускультации определялись на вдохе и выдохе крупнопузырчатые влажные хрипы. Рентгенография выявила наполненную воздухом тень, расположенную краниальнее основания сердца, которая являлась пищеводом и усиленный бронхиальный рисунок легких связанный с аспирационной пневмонией. Эзофагография с барием выявила расширение пищевода в краниальной части грудной клетки и его значимое сужении в области основания сердца. Данные анамнеза, клинического осмотра и рентгенографии свидетельствовали о сосудистой аномалии. Животному был поставлен диагноз персистирующей правой дуги аорты. До операции аспирационную пневмонию лечили ампициллином с клавулановой кислотой в дозе 20 мг/кг два раза в сутки. Ингаляцию с физиологическим раствором при помощи небулайзера проводили каждые 4 часа. Попытка установки назогастрального зонда оказалась неудачной из-за сильного стеноза пищевода. Щенка кормили жидкой пищей в приподнятом состоянии (после еды собака находилась в вертикальном положении еще 10 минут). Через 5 дней пациент набрал вес и его дыхание улучшилось. Несмотря на сохранении патологических шумов при аускультации было принято решение о проведении операции.

Собаку премедицировали валиумом (0.2 мг/кг), морфином (0.5 мг/кг) и амоксициллином (20 мг/кг). Индукция анестезии проводилась пропофолом и поддерживалась галотаном. В ходе операции дыхание осуществлялось при помощи ИВЛ. Дополнительные болюсы в 2 мкг/кг фентанила вводили по необходимости в ходе операции.

В данном случае оперативный доступ проводили в левом четвертом межреберье, так как был поставлен диагноз PRAA. Артериальную связку выделили и пересекли. В ходе операции хирург заметил, что пищевод располагается с правой стороны от аорты, что соответствует нормальному анатомическому положению.  Из-за этой находки возникло подозрение на наличие другой сосудистой аномалии, но отсутствие опыта не позволило определить её тип. Пищевод максимально освободили от спаек, установили плевральный дренаж. Торакотомия была закрыта по стандартной методике. После операции пациент направили в отделение интенсивной терапии. Собаке вводили разбавленный в 10 мл физиологического раствора бупивакаин (0.5 мг/кг) через торакостомическую трубку.  Также каждые 4 часа применяли морфин в дозе 0,25 мг/кг. После анализа литературы и клинических находок возникло подозрение на наличие двойной дуги аорты у данного щенка. Однако по ряду причин (отсутствие финансов, тяжелое общее состояние) животное было эвтаназированно на следующее утро.

Патологоанатомическое вскрытие выявило значимое расширение краниальной части пищевода. С левой стороны дуга аорты визуализировалась в своем нормальном анатомическом положении. При диссекции была выявлена схожая по размерам вторая дуга аорты с правой стороны. Аорта покидала левый желудочек как единый сосуд, далее на расстоянии 15 мм от сердца образовывалась правая (5 мм) и левая (6 мм) дуги, которые окружали пищевод с трахеей и дорсальнее них образовывали нисходящую дугу аорты. Сосудистая аномалия в виде двух дуг аорты приводила к стенозу пищевода и трахеи. Левая и правая общие сонные артерии отходили от соответствующей дуги аорты (рисунок 1).  Левая дуга дает начало левой подключичной артерии и связки (рисунок 2), правая — правой подключичной артерии (рисунок 3). Правая артериальная связка отсутствует. Левая краниальная полая вена находится в своем нормальном анатомическом положении. В области прохождения вены через сосудистое кольцо обнаружено сужение трахеи на 2 мм. В правых долях легких обнаружены признаки аспирационной пневмонии.

Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3

Анатомический препарат. Рисунок 1 — вентральный, рисунок 2 — левый латеральный и рисунок 3 — правый латеральный вид.

Cr — краниально, O — пищевод, LC — левая сонная артерия, LS — левая подключичная артерия, LA — левая артериальная связка, Ca — каудально, RS — правая подключичная артерия, RC — правая сонная артерия, AR — правая дуга, AL — левая дуга, T — трахея.

Обсуждение

Существует различные типы сосудистых аномалий, которые в большинстве случаев приводят к сдавлению пищевода и появлению симптомов регургитации (Patterson 1968). Диспноэ часто отмечается у животных с двойной дугой аорты и связано, как правило, с аспирационной пневмонией или констрикцией трахеи (Martin and others 1983). Диагноз ставят на основании анамнеза, клинического осмотра и контрастных исследований. Buchanan (2004) провел ретроспективное исследование 55 случаев и выявил характерную девиацию трахеи у животных с PRDAA. Данную находку можно увидеть в 100% случаев на прямой (ВД или ДВ) рентгенографической проекции у 27 собак с PRAA. Сужение трахеи отмечено в 79% на прямой и 29% боковой рентгенограмме. Прогноз у животных с аномалиями сосудистого кольца вариабелен и зависит от срока проведении операции и состояния животного (Fingeroth 1993). В запущенных случаях прогноз неблагоприятный. В одной публикации у 67% животных после операции сохранялись симптомы регургитации (VanGundy 1989). Данная проблема скорее всего связана с необратимым расширением пищевода или наличием других сосудистых аномалий (Buchanan 2004).

В большинстве случаев оперативный доступ осуществляют с левой стороны грудной клетки , в том числе и при двойной дуге аорты (Aultman and others 1980, Buchanan 2004). 

Критически важно, чтобы хирург хорошо был знаком с всеми возможными сосудистыми аномалиями и понимал какая конкретно присутствует у конкретного пациента, так как в ряде случаев необходимо осуществлять доступ с правой стороны. Ангиография или КТ могут быть рекомендованы к проведению перед операцией для лучшего понимания сосудистой аномалии и планирования операции.

В ходе операции могут быть выявлена двойная дуга аорты или аберрантная правая подключичная артерия. Аберрантная правая подключичная артерия обычно не приводит к полной обструкции пищевода и редко является клинической проблемой (Ellison 1980, Fingeroth 1993). Выраженная дилатация пищевода делает диагноз двойной дуги аорты более вероятным.

У животных с двойной дугой аорты необходимо лигировать и пересечь меньшую по диаметру из дуг (Aultman and others 1980, Martin and others 1983, Fingeroth 1993). В таких случаях может помочь КТ или ангиография. Можно также прибегнуть к интраоперационному УЗИ после проведения торакотомии. Если дуги аорты одинакового размера, то пересечение одной из них должно привести к высвобождению пищевода. До пересечения необходимо провести временную окклюзию одной из дуг и убедиться в сохранении нормальной гемодинамики у пациента (Aultman and others 1980).

Теоретически возможно проведение ре-анастомоза дуги после ее пересечения и освобождения пищевода (Finheroth 1993). Данная методика должна привести к лучшим результатам в функциональном плане. При лигировании даже небольшой по диаметру дуги аорты происходит нарушение гемодинамики (закон Пуазёйля), что приводит к возрастанию давления в предшествующих месту сужения сосудах.

Имеет смысл у животных с сосудистыми аномалиями проводить повторную эзофагографию через несколько месяцев после операции для оценки функции пищевода. Владельцев стоит информировать об осторожном прогнозе у животных с сосудистыми аномалиями. Даже несмотря на успешную операцию, животному, вероятно потребуется длительная терапия из-за риска сохранения регургитации и аспирационной пневмонии.

Список литературы

  1. AULTMAN, S. H., CHAMBERS, J. N. & VESTRE, W. A. (1980) Double aortic arch and persistent right aortic arch in two littermates: surgical treatment. Journal of the American Animal HospitalAssociation 16, 533-536
  2. BUCHANAN, J. W. (1968) Thoracic surgery on the dog and cat: patent ductus arteriosus and persistent right aortic arch surgery in dogs. Journal of Small Animal Practice 9, 409-428
  3. BUCHANAN, J. W. (2004) Tracheal signs and associated vascular anomalies in dogs with persistent right aortic arch. Journal of Veterinary Internal Medicine 18, 510-514
  4. ELLISON, G. W. (1980) Vascular ring anomalies in the dog and cat. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 9, 693-705
  5. FINDJI, L. & DEGUEURCE, C. (1999) Symmetrical double aortic arch in a dog. Veterinary Record 145, 465-466
  6. FINGEROTH, J.M. (1993) Surgical diseases of the esophagus. In: Textbook of Small Animal Surgery. Ed D. Slatter. W. B. Saunders, Philadelphia, PA, USA. pp 534-559.
  7. MARTIN, D. G., FERGUSON, E. W., GUNNELS, R. D., ROBINOWITZ, M. & TOFT, J. D. (1983) Double aortic arch in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 183, 697-699
  8. PATTERSON, D. F. (1968) Epidemiologic and genetic studies of congenital heart disease in the dog. Circulatory Research 23, 171-202
  9. RICARDO, C., AUGUSTO, A., CANAVESE, S., MARCOS, A., TICONA, E., FERNANDES, M., RITA, M. & SINGARETI, F. (2001) Double aortic arch in a dog (Canis familiaris): a case report. Anatomia Histologia Embriologia Journal of Veterinary Medicine Series 30, 379-381
  10. VAN DEN INGH, T. S. G. A.M.&VAN DER LINDE-SIPMAN, J. S. (1974) Vascular rings in the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 164, 939-941
  11. VANGUNDY, T. (1989) Vascular ring anomalies. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 11, 36-48
  12. VIANNA, M. L. & KRAHWINKEL, D. J., Jr. (2004) Double aortic arch in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 225, 1222-1224

Поделиться ссылкой:

Прокрутить наверх